肝移植

肝移植分原位肝移植和异位肝移植。前者是将受体病肝切除后，用同种异体健康肝脏移植于原病肝位置，按照正常解剖关系重建肝脏的血循环和胆液引流系统(图1)；后者又称辅助性肝移植，是将同种异体健康肝脏移植于受体脊柱右旁或右侧盆腔内，而原有病肝不切除(图2)。目前临床上普遍应用的是原位肝移植。
肝移植始于本世纪初期，早在1900年即开始了肝组织移植的试验研究，50年代进行了狗全肝移植的动物实验，并获得成功，解决了肝移植中许多技术性问题。1963年3月Starzl等第一次完成了人体原位肝移植术，1967年他又获得了原位肝移植的长期存活病例。1969年Fortner也报告异位肝移植长期存活病例，从而肝移植进入了临床应用阶段，迄今已有许多国家在进行肝移植研究。到1983年，国外施行肝移植已超过800例，术后一年存活率在50%左右，最长存活并有良好功能者达14年，异位肝移植存活最长一例亦达5年半。我国自1977年10月以来，先后在上海、武汉等地开展了肝移植并取得了成功，到1984年全国已有18个单位共施行肝移植57例，存活最长一例为264天，死于癌肿复发。肝移植适用于：
❶先天性胆道闭锁；
❷某些肝代谢性疾病，如进行性肝豆状核变性、α₁-抗胰蛋白酶缺乏症、酪氨酸血症、半乳糖血症、类脂组织细胞增多症等；
❸终末期肝硬变，包括萎缩性肝硬变和胆汁性肝硬变；
❹慢性进行性肝炎；
❺累及两侧的肝脏恶性肿瘤，如原发性肝癌、肝血管内皮肉瘤和胆管癌等；
❻其它肝病如原发性胆汁性肝硬变、硬化性胆管炎、肝静脉阻塞综合征、暴发性肝炎、中毒性肝炎等。目前以先天性胆道闭锁和肝代谢性疾病疗效最好，而原发性肝癌是否适用肝移植，目前还有争论。肝移植时，选择新鲜健康而有功能的供肝是非常重要的。供体应在45岁以下，供肝必须是健康正常。术前还应作供受体的ABO血型交叉配合试验，组织相容性抗原(HL-A)配合试验和淋巴细胞毒抗体试验，但在急需作肝移植情况下，也有用不同的血型或淋巴细胞毒抗体试验阳性供体进行肝移植而获得成功的报道。对HL-A配型多认为无实用价值，但ABO血型则宜同型。此外，供肝的热缺血和冷缺血时间不宜过长，才能保证供肝的质量和活力，1968年Starzl提出“大脑死亡”的概念后，缩短了供肝热缺血时间，提高了肝移植的成功率。因此，近年来国外供肝多数取自“大脑死亡”的供体，即当供体宣告临床死亡而心脏尚未停跳前，在维持人工呼吸和有效循环情况下，完成供肝切取工作。在切取供肝时，必须用冷电解质溶液灌洗肝脏，使其迅速降温，然后将离体肝脏保存于低温环境中供移植用。Calne报告30例供肝，冷缺血时间在2～101/2小时，有28个供肝移植后功能良好。

图1 原位肝移植示意图
1.肝动脉 2.门静脉 3.胆总管 4.肝下下腔静脉 5.肝上下腔静脉 6.胆囊

图2 异位肝移植(a)与异位肝移植的胆道重建(b)示意图
1.肠系膜上静脉 2.腹主动脉 3.下腔静脉 4.病肝 5.供肝 6.胆总管空肠Y型吻合

肝移植手术分二组进行，即供体的全肝切除和供肝修整； 受体的病肝切除和供肝植入。供体和受体的手术均同时进行，两个手术组应密切配合，协调一致，以缩短供肝的冷缺血和受体的手术时间。
供体取胸腹联合切口。进腹后，立即显露肠系膜上静脉，插入导管，经导管灌注4℃冷电解质溶液(每1000ml溶液含乳酸钠8.0g，氯化钾0.3g，氯化钠6.0g，氯化钙0.2g，肝素2000单位，普鲁卡因0.1g，氨苄青霉素500mg)。冷灌洗目的是洗去肝内有害物质，清除毛细血管中的纤维蛋白血栓，维持移植后肝脏微循环的通畅，并使肝脏迅速降温。于灌洗肝脏同时，应在肾静脉水平以下的下腔静脉插管，放出血液，以防止肝内淤血。然后，尽快游离肝脏周围所有韧带和门静脉、肝动脉、胆总管及肝后区包括与肝相连的一段下腔静脉，并切断所有管道，取下肝脏。注意应保留足够长度的血管和胆总管，供移植时吻合用。然后用4℃仿细胞内液型溶液(Sacks Ⅱ号溶液)灌注门静脉和肝动脉(每1000ml溶液含KH₂PO₄4.76g,K₂HPO₄·6H₂O 9.7g,KHCO₃ 2.30g,MgCl₂·6H₂O 1.62g,NaHCO₃ 1.26g，甘露醇37.5g，白蛋白5g，调节pH至7.0)，并穿刺胆囊，吸净胆汁，用4℃生理盐水冲洗胆囊和胆总管。供肝取下后，置于装有冰盐水的保温容器内，以保持低温环境，转送医院供移植用。在植肝前，应将供肝仔细修整，所有细小血管均应妥善结扎，以免移植后发生漏血。
受体的病肝切除与供肝切取手术基本相同。一般用气管内插管加神经安定镇痛麻醉。在上腹作双肋缘下人字形切口，必要时经右侧第七肋进胸，切断病肝所有韧带和粘连组织，充分游离肝动脉、门静脉、胆总管及与肝相连的一段下腔静脉。当供肝已准备就绪可供移植时，即将上述血管和胆总管切断，取下病肝后，腹膜创面应仔细止血。当病肝切除后，将供肝置入受者腹腔内的原肝床部位，摆好位置，立即进行血管和胆道重建手术。先吻合肝上部的下腔静脉，再依次吻合门静脉，肝下部的下腔静脉和肝动脉。最后进行胆道重建，常用方法有胆总管胆总管对端吻合，胆总管胆囊空肠Y型吻合或胆总管胆囊胆总管吻合(图3)。

图3 胆道重建示意图
a.胆总管胆囊胆总管吻合 b.胆总管胆总管吻合 c.胆总管胆囊空肠Y型吻合

肝移植是一种复杂的手术，术前术后处理极为重要。术前对病人应作全身检查，并适当补充营养，纠正凝血机能； 术前三日给免疫抑制药物治疗。手术当天还要充分作好各项监护措施，保证有几条上肢大静脉的输液输血途径，手术中经常测定动脉压、中心静脉压、脉率和心电图等，定时测定血生化、酸碱度和凝血机能，特别在无肝期，生化改变和凝血紊乱尤为明显，必须及时纠正。手术后应密切观察患者的血压、脉率、体温、心电图、中心静脉压、尿量和胆汁的变化，定时测定血生化、酸碱度、肝肾功能、凝血机能和免疫指标等，及时纠正水电解质紊乱，适当输给白蛋白、新鲜血或血浆及抗生素和免疫抑制剂。
肝移植的排异反应虽不像肾移植那样突出，仅占肝移植术后死亡率的10%以下，但仍须重视。一般在手术后三天内，每天给环磷酰胺100～200mg，甲基强的松龙200mg，抗淋巴细胞球蛋白(ALG)1000mg。以后甲基强的松龙可逐渐减量，或改用强的松口服，维持量为每天10～25mg；环磷酰胺也可改用硫唑嘌呤口服，维持量为每天25～50mg;ALG应用时间长短可根据其副作用情况而定。在急性排异反应出现时，可加大强的松剂量，待排异反应控制后，立即减量。近来Starzl还用胸导管引流术来控制排异反应，即从左颈部进路作胸导管插管，将导管插至纵隔上部，每日可引出大量T细胞，并使强的松用量大为减少，取得了比以往仅用药物治疗更好的效果。目前还有人用环孢霉素作为抗排异治疗，可减少激素用量，使肝移植成功率有很大提高。但大剂量环孢霉素对肾脏有一定损害，因此对有肾脏疾病患者禁用。
肝移植手术死亡率约为30%，其主要死亡原因为术后出血、休克、肝坏死、门静脉血栓形成、心跳骤停等。术后较晚期并发症有排异反应、胆道梗阻、胆瘘，感染，消化道出血、穿孔和胰腺炎等；其中感染和胆道并发症是影响长期存活的重要原因。肝移植后近期出现急性排异的主要表现为精神萎靡、烦躁、食欲不振、肝区胀痛，发热，黄疸急剧加深，胆液分泌减少、变淡，血清胆红素、转氨酶和碱性磷酸酶增高，免疫指标增高，白细胞移动受抑等。肝穿刺活检对诊断有助。治疗以加大免疫抑制剂用量为主，多能奏效。肝移植数月后可发生慢性排异反应，主要表现为进行性黄疸，诊断比较困难，加强免疫抑制剂常难奏效，最终可导致肝硬变而死亡，因此有时不得不进行第二次肝移植。
肝移植后并发感染较为常见，除常见的大肠杆菌和金黄色葡萄球菌外，霉菌感染也常发生。防止感染的最好办法是争取使免疫抑制剂减少至最小剂量，加强抗生素治疗和适当采取消毒隔离措施。胆道并发症是肝移植后期主要死亡原因之一。常见有胆道梗阻和胆瘘，这主要与胆道重建方式、胆管炎和胆管胆泥形成等因素有关。早期诊断，及时手术处理，改进供肝的冷灌洗方法和缩短冷缺血损害，改进胆道重建方法，控制胆管炎等，是降低胆道并发症的重要措施。
总之，肝移植仍处于发展阶段，有许多问题尚待解决，如供肝的保存、免疫问题，胆道重建所致胆道并发症及免疫抑制剂所致感染等，都影响着肝移植工作的进展和疗效。有待进一步深入研究，以提高肝移植的远期疗效。