全身麻醉的临床应用

临床选用全身麻醉除应考虑适应证外，还应考虑是否有禁忌证，可能发生的并发症及其防治措施等问题。通常适应或禁忌是相对的，对其利弊衡量对比，方能作出最佳抉择，获得较好的临床效用； 少数情况 （如对药物的过敏等） 绝对禁忌时，则应考虑施行其它麻醉方法。全身麻醉并发症的发生，一方面取决于麻醉药和（或）麻醉方法给病人带来的生理干扰，更重要的取决于病人的病理生理状态以及麻醉技术掌握的水平。不仅要根据病例选择最合适的麻醉方法，而且要拟订出进行麻醉的具体步骤，充分估计到可能遇到的技术困难以及可能发生的并发症，并制定出解决技术难度和防止并发症的措施。
吸入性全身麻醉 以乙醚麻醉最易掌握也最安全，但乙醚麻醉时呼吸道粘液分泌显著增多，对呼吸系统疾患的病人显然不利。乙醚的嗅味极其不适，给病人麻醉后往往造成不良印象，故近代临床麻醉中乙醚的应用已日趋减少。氟烷、甲氧氟烷、安氟醚等对呼吸道没有刺激作用，氧化亚氮也是呼吸系统疾患病人较好的药物选择。但上述氟化麻醉药都是剧烈的呼吸抑制药，麻醉时须吸氧并精心管理呼吸。因乙醚临床实用的深度范围以内，对呼吸中枢都有不同程度的兴奋作用，麻醉时不吸氧也不致发生缺氧现象。吸入性全麻药对心血管系统的作用也各有不同，氟烷、甲氧氟烷的抑制作用最为明显，因此临床多采取复合方式达到长时间或深麻醉的目的。浅乙醚麻醉时交感神经兴奋，血压较为平稳，心输出量无明显减少，有时甚或增加。吸入性全麻药对肝肾功能的影响一般是轻微和可逆的，乙醚麻醉后，肝肾功能很快恢复，适用于肝肾功能轻度受损的病人，严重肝肾功能不全和黄疸者慎用或禁用。氟烷对肝功能的损害较重，可能引起氟烷肝炎。甲氧氟烷可产生肾脏损害，出现多尿性肾功能衰竭，近来已很少采用。氟烷对支气管哮喘和糖尿病患者较为适宜，具有扩张支气管和不升高血糖的优点。乙醚干扰糖代谢，可致高血糖反应，麻醉期间有引起代谢性酸中毒倾向，故糖尿病和酸中毒病人最好不使用乙醚麻醉。三氯乙烯在病人神志完全消失前即达到良好的镇痛效果，可用于短小手术、产科镇痛和小儿麻醉开放诱导。心肺功能不全、肝肾功能严重损害者禁用。氧化亚氮麻醉性能弱但镇痛作用强，临床上常与硫喷妥钠、氟烷、甲氧氟烷及静脉麻醉等复合应用，尤其适用于危重病人。氧化亚氮麻醉时吸入氧浓度不应低于30～35%，否则有缺氧的可能。肌肉松弛程度取决于麻醉的深度，除乙醚外，其他吸入性全身麻醉药要达到良好的肌松，呼吸和循环功能可受明显的影响。三氯乙烯与碱石灰接触后可产生有毒的氯乙炔和光气，故只能用开放点滴法或三氯乙烯吸入器作半开放吸入。安氟醚、氟烷、甲氧氟烷麻醉最好利用预知浓度的特制挥发器给药，以易于掌握的半关闭法维持麻醉。为节约药物的耗量，也有采用关闭法者，但应密切注意麻醉深度。氧化亚氮一般不单独用作麻醉，但却是复合麻醉中常用的重要组成部分，使用时一般通过高流量半关闭式麻醉机吸入。用关闭法麻醉可节省麻醉药用量，因为流量小，在计算吸入氧的实际浓度时应减去机体耗氧量，不然氧浓度将会发生偏差导致缺氧。近代的麻醉机上都设有氧浓度监测装置，定时检查可防止缺氧。
静脉麻醉 一次注入法适用于麻醉诱导，分次注入法一般供短时间手术的麻醉如脓肿切开引流、骨折脱臼复位等，连续滴入法主要用于麻醉维持和辅助麻醉。氯胺酮的镇痛作用强，咽喉反射存在，易于保持呼吸道通畅。头面部烧伤清创、切痂及更换敷料时应用较为适宜，战伤外科麻醉时诱导与苏醒快，不影响伤员转运。巴比妥类静脉麻醉药无镇痛作用，仅适用于麻醉诱导和辅助麻醉。安泰酮有效作用时间短，可用于门诊病人。γ-羟基丁酸钠系催眠性麻醉辅助药，作用时间1～2小时，主要用作较长时间麻醉的辅助药。静脉普鲁卡因复合麻醉具有抑制呼吸道分泌与抗心律失常作用，普鲁卡因在体内代谢迅速，苏醒快，合并症少，神经外科、五官科、整形和胸外科等手术均可适用。普鲁卡因的麻醉性能弱，大量应用时要提防毒性反应，通常仅用于维持麻醉。氯胺酮可提升血压，γ-羟基丁酸钠对循环功能影响小，危重病人可考虑此两药。
静脉麻醉也可用于某些诊断或治疗操作，如心、脑血管造影术，心律电转复，内窥镜检查，小儿放射治疗或诊断性穿刺。局麻药中毒、破伤风、高烧等各种原因引起的惊厥及躁狂型精神病，静注硫喷妥钠均可控制。
注意事项 麻醉的适应证与禁忌证不是绝对的 （除少数病例外），关键在于麻醉管理恰当。掌握麻醉深度，同时使用肌肉松弛药和镇痛药，或几种麻醉方法的复合，以减少麻醉药对机体的影响，保障病人的安全。麻醉中保持呼吸道通畅，避免缺氧与二氧化碳蓄积，失血与低血压及时纠正，保护肾功能及其他重要脏器充分的血液灌流。尽早纠正水与电解质紊乱，酸中毒或碱中毒。患者术前合并病，如糖尿病、高血压、心脏病、支气管哮喘等需在麻醉前、中、后积极治疗，务使病情不致恶化，以保持麻醉的平稳。
麻醉选择 吸入性全身麻醉与静脉全身麻醉各有优缺点，根据具体情况择优选用，不拘形式，以病人的安全和麻醉的有效为度。如肝肾功能不全病人可选择静脉全麻，糖尿病和呼吸系统疾患病人不适宜乙醚麻醉，除可考虑氟烷麻醉外，静脉全麻亦可选用。小儿静脉穿刺困难和对静脉麻醉药过敏者，吸入性全麻较为妥当。氯胺酮静脉麻醉对高血压病人不利，但对休克，危重病人却有不使循环功能恶化的优点。常用的静注硫喷妥钠诱导，气管内插管后用关闭式吸入乙醚或氟烷维持称谓全麻与全麻的复合。某些静脉麻醉药可抑制呼吸，呼吸管理甚为重要。血液淤滞，循环时间减慢，如心功能不全或末梢循环衰竭者，慎用或减量用静脉麻醉。有静脉炎或血栓形成的肢体不能考虑静脉穿刺注药。速效巴比妥类麻醉药对循环系统抑制明显，心脏病、缩窄性心包炎应慎用或稀释后注射。支气管哮喘，肝肾功能不全，严重高血压，重症肌无力，肾上腺皮质功能不全，严重贫血和低血容量的病人最好不用或限量用。紫质症病人禁用硫喷妥钠，因其刺激肝内血紫质代谢酶而使病情加重，甚至突然死亡。氯胺酮不能用于高血压患者，除非复合使用血管扩张药。有脑血管意外史，心脏代偿不全或主动脉瘤的病人，颅内压和眼内压升高者应慎用。
并发症与处理 吸入麻醉期间和麻醉后因麻醉药的副作用，麻醉器械和操作技术的影响可发生某些并发症，处理不及时会造成严重后果。麻醉期间常见的呼吸系统并发症是呼吸道梗阻。据发病部位的不同，以声门为界，分为上和下呼吸道梗阻。前者的原因主要是口咽部分泌物，舌后坠，和喉痉挛等； 后者则系痰、脓、血阻塞下呼吸道和气管支气管痉挛的缘故。发生时，病人表现呼吸困难甚至紫绀。吸气时气管内呈负压，使声门上梗阻加重，故上呼吸道梗阻时，呼吸困难在吸气时明显。完全性梗阻仅有强烈的呼吸动作，而无气体交换。下呼吸道梗阻时，病人呼吸困难，以呼气时为主，表现呼气相延长，并且有痰鸣或哮喘音。气管内关闭法麻醉时可见呼吸囊气体进出减少，正压呼吸时有阻力。轻度呼吸道梗阻，处理后很快恢复，严重者应分秒必争地抢救，否则可因急性缺氧死亡。舌后坠系因麻醉时嚼肌松弛以致下颌后坠，使舌接近咽后壁引起，此时呼吸有鼾声。在下颌角处托起下颌或放置口腔通气道能校正舌的位置，保持呼吸道通畅。喉痉挛是由于喉头敏感性增加和外界刺激所造成，如在缺氧，二氧化碳蓄积，浅麻醉，和环丙烷与硫喷妥钠麻醉时喉头处于敏感状态，再加外界刺激(局部如呕吐物，导气管，乙醚蒸汽，气管插管，远处如牵拉肠系膜，或肛门、宫颈、骨膜的刺激)，可诱发喉痉挛。发生时声带呈痉挛性收缩，呼吸时发出尖锐或钝性的喉鸣音，常伴有轻重不等的紫绀。遇此情况应首先解除病因，并强调改善缺氧，必要时用面罩加压供氧。严重者声门完全闭锁，病人窒息，应立即静注肌松药，用氧加压呼吸后插入气管导管，连接麻醉机控制呼吸。紧急情况也可作气管切开或经环甲膜用粗针穿刺后保持通气。下呼吸道梗阻多见于慢性肺化脓症，肺结核大咯血，纵隔肿瘤穿通气管等病人，手术操作时脓、血、坏死组织突然涌出可使气管、支气管阻塞。应立即吸引清除，以保持呼吸道通畅。为预防此种意外，这类病人应选择双腔或单腔支气管导管。呕吐或反流后误吸，酸性胃内容物进入支气管和肺内，可损害肺泡-毛细血管膜使液体渗出，产生呼吸困难、青紫、心动过速、支气管痉挛等症状。听诊有哮鸣音或湿性罗音，胸片显示斑状阴影，严重者出现急性肺水肿。治疗上应吸入高浓度氧并以吸引器反复抽吸，也有应用碳酸氢钠或生理盐水冲洗呼吸道者。抗生素和氢可的松有助于防治感染，后者尚有支气管扩张作用。出现呼吸功能不全时应采取机械呼吸。麻醉期间发生肺水肿并非罕见。肺循环具有低压和低阻力的特点，因此凡使肺毛细血管静水压升高，通透性增加和胶体渗透压降低的情况，如左心衰竭、二尖瓣狭窄、低蛋白血症、输血输液过量、长时间或大量应用去甲肾上腺素、以及缺氧和二氧化碳蓄积等均可导致这种严重并发症。病人表现呼吸困难、紫绀、血压升高、心率加快、肺内布满湿性罗音、同时咯出粉红色泡沫状痰。诊断确定后应立即清除呼吸道内分泌物，加压呼吸改善缺氧，吸入酒精蒸汽消除气泡，应用脱水和利尿药减轻心脏负担，并给予速效洋地黄增强心肌功能。此外静滴氨茶碱解除支气管痉挛，注射肾上腺皮质激素和抗组织胺药也有一定作用。
全身麻醉中循环系统的并发症主要是低血压与心律失常。前者系麻醉药的直接作用，手术操作的影响，失血未及时补充和心源性休克。后者则与神经反射，麻醉药增加心脏应激性，手术刺激心脏及原有的心脏疾患有关。缺氧和二氧化碳蓄积易发心律失常。遇此情况，应首先查清原因。由麻醉药引起的应减浅麻醉或更换麻醉药； 低血容量所致要迅速输血补液；若系手术原因需暂停手术。此外，据病情可给适当的升压药或治疗心律失常的药物。麻醉后并发症有气管支气管炎，肺不张和肺炎等，小儿尚可发生喉头水肿。麻醉期间由于呼吸道分泌物增多，气管粘膜纤毛运动受抑制，咳嗽排痰能力减弱，容易形成支气管或小支气管阻塞，肺泡内气体吸收后形成肺不张，如未及时治疗，合并感染则可发展成肺脓肿。有的病例无明显症状，可摄胸片确诊。感染范围大者可累及某一肺段或肺叶，尤多见于肺下叶。病人体温升高，心率加快，同时有程度不等的呼吸困难、紫绀，体检发现呼吸音减弱或消失，气管向患侧移位。X线显示肺叶体积缩小，密度增高，均匀一致。由于肺动脉血继续通过萎陷的肺脏而造成分流，故有低氧血症出现。对于肺不张的处理，最重要的是排尽分泌物，解除梗阻，使肺泡重新膨胀。为此应鼓励病人咳嗽排痰，使用支气管镜吸引，加压呼吸鼓肺。预防感染，应给予高效抗生素。喉水肿常发生在麻醉后4～6小时，系气管导管损伤或摩擦喉头所致。患儿出现喉鸣和呼吸困难。经蒸气吸入和肾上腺皮质激素治疗多能痊愈。有窒息可能者应作气管切开。麻醉后黄疸可属溶血性的，也可能是肝脏受损的结果。乙醚、甲氧氟烷麻醉后偶有发生，可无明显的周身症状，一般于数日最长于1～2周内即消退。氟烷麻醉后的黄疸，常伴有高热，肝区疼痛，嗜伊红细胞增多等反应。此时肝组织可有程度不等的坏死，其预后取决于坏死的程度，严重者可以致死。对此，关键在于预防，严格掌握适应证。治疗除一般保肝措施之外，尚无更有效的办法。
静脉麻醉因其固有的缺陷或操作失误也可产生局部的或全身并发症。硫喷妥钠水溶液为强碱性，误注入血管外有很强的刺激性，可产生疼痛、肿胀、红斑、硬结、溃疡，甚至皮肤坏死。5%硫喷妥钠较2.5%的刺激性显著增强，1%甲己炔巴比妥较小。麻醉药对静脉管壁的化学性刺激可导致静脉炎，血栓或血栓性静脉炎。沿静脉疼痛，红肿，一般立即出现，有的延迟数日后发生。羟孕酮酯钠的发生率高达50～75%。处理应抬高患肢，热敷，并注射普鲁卡因止痛。硫喷妥钠注入动脉的后果极严重，强碱性刺激动脉内膜产生化学性动脉内膜炎，并形成血栓。因解剖变异，约4%的人有尺浅动脉，走行浅表易误注入。发生后上肢立即出现剧烈的烧灼性疼痛，皮肤苍白，动脉搏动消失等症状。另外，药液进入血流后稀释，Hp值降低，因而析出结晶发生沉淀，阻塞小动脉和毛细血管。管壁的应激反应使去甲肾上腺素释放，导致严重的动脉痉挛，出现一系列局部急性缺血的体征，如溃疡，水肿，手指青紫，肢体坏死等。神志也可延迟恢复，甚至突然死亡。遇此意外应立即由原动脉注射普鲁卡因、罂粟碱或妥拉佐林，并作臂丛或星状神经节阻滞，以解除动脉痉挛改善血液循环。肝素抗凝有洽疗和预防血栓形成的作用。
静脉麻醉的全身并发症尚有过敏反应，即病人过去应用静脉麻醉药后机体致敏，若再接受少量同种药物引起抗原抗体反应，使组织胺等生物活性物质释放所产生的一系列免疫现象，属于Ⅰ型变态反应。有的病人首次用药后即发生，严格说应称为过敏样反应。典型的过敏反应发病甚急，循环系统症状为过敏性休克，血压剧烈下降；呼吸系统有喉头水肿、支气管痉挛；皮肤反应有红斑、荨麻疹； 消化道症状有腹痛、腹泻。硫喷妥钠过敏很少见，但症状严重。安泰酮稍多，但很少致死。前者偶出现Ⅲ型变态反应， 重复用药后在原静脉注射点出现潮红冈(Arthus现象)。此外安泰酮和甲苄咪酯等麻醉诱导后1～2小时可出现Ⅳ型，即迟发型变态反应，如皮肤潮红，硬结等，认为此也与药中所含防腐剂或溶媒有关。过敏反应的治疗应迅速及时，低血压用血管收缩药与输液治疗；支气管痉挛需加压给氧，肾上腺素、氨茶碱、肾上腺皮质激素效果较好。对可疑特异体质的人应禁用或慎用易过敏的药物。色甘酸二钠能抑制过敏物质的释放，对支气管痉挛有一定预防作用。抗组织胺药预防和治疗皮肤粘膜反应的效果较好。诊断应首先除外麻醉药过量。皮内试验简便易行，但有假阳性与假阴性结果。试验宜用新鲜配制的1:1000稀释液，注射于前臂掌侧面，风团潮红区直径在1.5cm以上且持续30分钟为阳性。被动转移试验(Prausnitz-Kuestner) 可证实有免疫球蛋白E抗体，测定其含量也有帮助，但均不能鉴别致病的药物。在严密防护下小量药物静注试验有一定价值，但以后复试可能无反应。应结合用药史、症状与体征作出诊断。甲基化巴比妥，如甲己炔巴比妥和环己巴比妥，在麻醉诱导时可能有肌肉震颤，随意肌不自主运动和肌张力增强等副作用，阿片类药物可减少其发生。氯胺酮麻醉偶有惊厥反应。γ-羟基丁酸钠和氟哌啶有时并发锥体外系症状，如肌肉紧张，阵发性抽搐，震颤甚至角弓反张。静脉滴注普鲁卡因过量时发生惊厥，可用硫喷妥钠或肌松药治疗。