肠外营养

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【适应证】 凡不能或不宜经口摄食超过5～7日的患者，都是肠外营养(parenteral nutrition，PN)的适应证。外科领域的适应证有以下一些：

1．营养不良者的术前应用。

2．消化道瘘。

3．重症急性胰腺炎。

4．短肠综合征。

5．严重感染与败血症。

6．大面积烧伤。

7．肝、肾衰竭。

8．肠道炎性疾病活动期。

9．肿瘤患者化疗、放疗期。

10．消化道先天性畸形。

【肠外营养制剂】

1．葡萄糖：是PN的主要热量来源，各组织都能利用。补充100g／d，就有明显的省氮作用。监测尿糖、血糖，能了解其利用情况。但高浓度溶液的渗透压很高，不能从周围静脉输入。机体氧化葡萄糖的能力为5mg／(kg·min)，过多输入可致高血糖、糖尿。应激时，糖的利用率更低。常用于肠外营养的溶液是5%、10%、25%及50%浓度(表6－1)。

表6－1 肠外营养溶液的含热量

2．脂肪乳剂：是另一种重要的热量来源。10%溶液可供能量多达4．18kJ／ml。10%及20%溶液都为等渗，可经周围静脉输入。单独使用时输注速度从1ml／min开始，逐渐加快，在5～6小时内输完500ml。应激状态下其氧化率加快。常用的制剂有：10%、20%和30%英脱利匹特(Intralipid)，后者用于需限制入水量者。脂肪乳剂有长链(LCT)和中链(MCT)两种，前者含有必需脂肪酸，后者在体内代谢更快。兼含MCT和LCT(1∶1)的制剂适用于特殊患者(如肝硬化)。常用的制剂有10%及20%力保肪宁(Lipofundin MCT／LCT)。各种脂肪乳剂所含热量见表6－2。

表6－2 脂肪乳剂的含热量

脂肪乳剂的渗透压分别为：

10%脂肪乳剂为300mmol／L；20%为350mmol／L；30%为310mmol／L。

3．复方氨基酸注射液：是肠外营养的惟一氮源。

(1)通用的制剂：称平衡型氨基酸溶液，含必需氨基酸8种，非必需氨基酸8～12种。常用产品有：7%凡命(Vamin)、 11．4%乐凡命(Novamin)、14－氨基酸－823等。

(2)特殊型氨基酸溶液：用于肝病的溶液含支链氨基酸(BCAA)较多，常用的产品是14－氨基酸－800。用于肾病的溶液仅含8种必需氨基酸和少数几种非必需氨基酸，产品有肾必安。用于严重创伤的溶液含BCAA更多，产品有氨复命－HBC。为补充谷氨酰胺(Gln)的产品有Glamin及力肽(Dipeptiven)等。

复方氨基酸溶液的含氮量随产品的不同浓度而异(表6－3)。

表6－3 常用氨基酸溶液的含氮量

氨基酸溶液的产品种类繁多，其含氮量各不相同，使用时需详细参阅产品说明书，以了解其确切的含氮量。

含谷氨酰胺的产品有力肽和Glamin。

力肽：每100ml内含丙氨酰－谷氨酰胺20g。有50ml及100ml两种包装。不可直接输入，必须先与其他氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合，然后输入。每日用量为1．5～2．0ml／kg。

Glamin：是一种含有甘氨酰－谷氨酰胺(Gly－Gln)的复方氨基酸溶液。有两种包装：500ml及1000ml。Gly-Gln含量为30．27g／L。推荐用量为每日7～14ml／kg。

4．电解质制剂

(1)钾、钠、氯制剂：10%氯化钾和10%氯化钠。

(2)钙制剂：10%葡萄糖酸钙。

(3)镁制剂：25%硫酸镁。

(4)有机磷制剂：格利福斯(Glycophos)的成分为甘油磷酸钠。

5．维生素制剂：通常分为水溶性及脂溶性两种。均为复方制剂，每支含量为成人每日基本需要量。水溶性维生素制剂有九维他、水乐维他N(SoluvitN)等。脂溶性维生素制剂有维他利匹特(Vitalipid)。

水乐维他N的成分(每支的含量)：维生素B₁3mg；维生素B₂3．6mg；烟酰胺15mg；维生素B₆4mg；维生素C100mg；泛酸15mg；维生素H60μg；维生素B₁₂5ug；叶酸0．4mg。

维他利匹特的成分(每支的含量)：维生素A330iu；维生素D₂20iu；维生素E1iu；维生素K₁15μg。

6．微量元素制剂：也是复方制剂，每支含量为成人每日基本需要量。产品有安达美(Addamel)。其每支中各成分的含量分别为(单位均为μmol)：铬0．2；铜20；铁20；锰5；钼0．2；硒0．4；锌100；氟50；碘1。

7．生长激素：具有明显促合成代谢作用，适用于少数特殊患者。产品及其剂量分别为：珍怡(Geneheal)4iu／支；金磊(GenLei)4．5iu／支；思增(Saizen)4iu／支。用法：1支，bid或tid，皮下注射。

【全营养混合液】 将各种营养素在体外先混合在3L输液袋内(称全营养混合液，即TNA液)再输入的方法最符合生理。同时进入体内的各种营养素，各司其职，最有利于合成代谢。在3L袋中，高渗的葡萄糖液被稀释，袋中的脂肪乳剂可能因此而缓慢输入，都可减少并发症的发生。且溶液的渗透压已降至容许经周围静脉输入。但TNA液的制备必须在严格的无菌条件下进行(在超净工作台内)，而且混合的程序也有严格的规定：

1．首先将电解质制剂、水溶性维生素制剂及微量元素制剂分别加入葡萄糖溶液和氨基酸溶液中。

2．将脂溶性维生素加入脂肪乳剂中。

3．然后将葡萄糖溶液及氨基酸溶液混入3L袋内。

4．最后将脂肪乳剂混入3L袋中，随时轻轻摇匀。

TNA液制备的注意点：①不可将电解质溶液直接加入脂肪乳剂内，以免影响乳剂的稳定性；②钙、磷制剂需先分别加在不同的葡萄糖或氨基酸瓶内，以免发生沉淀；③TNA液为肠外营养所专用，除必要时可在TNA液中加入一定量的胰岛素或(和)肝素钠之外，不能加入任何其他药物，如抗生素、止血剂、碱剂等；④TNA液需新鲜配制，原则上应当日使用，若系备用，则应予4℃冷藏。

【肠外营养液配方原则和实例】

1．全肠外营养(TPN)内所含的热、氮量根据患者应激程度而定(表6－4)：

表6－4 TPN的热、氮量

2．基本需要量的TPN配方(表6－5)：

表6－5 基本需要量的FPN配方

注：糖∶脂肪=2∶1 热量(kJ)∶氮(g)=598∶1

3．中等应激的TPN配方(表6－6)：

表6－6 中等应激的TPN配方

注：糖∶脂肪=1．6∶1 热量(kJ)∶氮(g)=510∶1

4．适用于周围静脉输注的TPN配方(表6－7)：

表6－7 适用于周围静脉输注的TPN配方

注：糖∶脂肪=1∶1．25 热量(kJ)∶氮(g)=632∶1

5．需限制入水量的TPN配方(表6－8)：

表6－8 限制入水量的TPN配方

注：糖∶脂肪=1∶1 热量(kJ)∶氮(g)=598∶1

在应用上述配方时，还有几点补充说明：

1．需根据具体病情，在上述配方中加入适量的各种电解质溶液，以补充钾、钠、氯、钙、镁和磷。钙、镁和磷的每日常规补充量为：10%葡萄糖酸钙10ml；25%硫酸镁4～6ml；甘油磷酸钠(格利福斯)10ml(含磷10mmol)。

2．常规再加入复方水溶性维生素注射液1支。

3．估计疗程将超过2～3周者，溶液中需再加入复方脂溶性维生素及复方微量元素各1支。

4．复方氨基酸溶液的品种繁多，所含氮量可大不相同。使用时需参阅产品说明书，计算其氮量。

5．肝病者宜选用含高BCAA、低AAA的氨基酸溶液；肾病者宜选用主要含必需氨基酸的氨基酸溶液；严重应激的患者宜选用含更多BCAA的平衡型氨基酸溶液。

6．肝功能不良、严重应激者宜选用兼含MCT和LCT的脂肪乳剂。

7．根据血糖情况，酌情加入适量胰岛素。一般患者的常规用量为正规胰岛素lu∶糖8～10g。

【输入途径】

1．周围静脉：因TNA液的渗透压不高，大都能经周围静脉输入。凡估计营养支持时间不超过2周者，均可经周围静脉输入。

2．中心静脉：凡需在相当长时间内实施营养支持者，则需经中心静脉导管输入。具体途径有：

(1)切开插管：可经颈外静脉或大隐静脉插入。此法已少用。

(2)穿刺插管：经皮穿刺颈内静脉或锁骨下静脉作上腔静脉置管，这是目前最常用的方法。导管尖端达上腔静脉与右心房的交界处(深约15cm)。

TNA液可连续24小时输注(称“持续法”)，也可间断输注，即输注12～16小时后停输数小时(称“循环法”)。

【并发症防治】

1．技术性并发症：与中心静脉导管的放置或留置有关。包括气胸、血胸、皮下或纵隔血肿、神经或胸导管损伤等。熟练置管技术可减少这些并发症的发生。空气栓塞是严重、甚至是致命的并发症，可发生在置管过程中，也可因使用导管输注时接头脱开所致，应予严防。

2．代谢性并发症

(1)电解质紊乱：需定期监测，及时补充。

(2)微量元素缺乏：需常规预防性补充。

(3)必需脂肪酸缺乏：每周补充脂肪乳剂两次，可预防。

(4)高血糖：输入葡萄糖太多、太快，或自身胰岛素不足，或体内存在胰岛素抵抗所致。需减少葡萄糖用量，酌情给予外源性胰岛素。

(5)低血糖：若营养液为高浓度葡萄糖，若突然停止输注，可发生明显的低血糖。在停用前，输注等渗葡萄糖液500ml，则可避免。目前常用TNA液，停用时不会发生低血糖。

(6)肝功能损害：原因很多，主要原因是葡萄糖用量太大。其他原因还有肠道内缺乏食物刺激、缺少谷氨酰胺和氨基酸溶液中某些成分的毒性作用等。需减少葡萄糖用量；改用含BCAA较多的氨基酸溶液；改用MCT／LCT脂肪乳剂；尽早改用肠内营养。有胆汁瘀积者可酌情应用腺苷蛋氨酸(思美泰)，1～2g，iv或im。

(7)胆囊内胆泥和结石形成：肠道内缺少食物刺激，胆囊收缩素分泌减少，使胆囊发生动力障碍，胆泥和胆石容易形成。需尽早改用肠内营养。

(8)肠屏障功能减退：主要原因是肠内缺少食物刺激和缺乏谷氨酰胺。应主动补充谷氨酰胺，尽早改用肠内营养。

3．感染性并发症：主要是指导管性败血症。当突然发生寒战、高热，又无其他原因可以解释时，应考虑已存在导管性败血症。可试用抗生素封管，观察1日。若无效，则应立即拔管，并作血培养、导管头培养和药物敏感试验。多数情况下，拔管后体温即降至正常。若仍有发热，或细菌培养阳性，则应予抗生素治疗。预防措施为：放置中心静脉导管的过程及配制TNA溶液都应遵循严格的无菌原则；做好导管皮肤穿刺点的消毒和护理等。

【监测】

1．全身情况：有无脱水、水肿，有无发热、黄疸等。

2．血清电解质、血糖及血气分析：开始时每日测定，3日后若已稳定，可每周测1～2次。

3．肝、肾功能：每1～2周测1次。

4．营养指标：包括体重、淋巴细胞计数、血清清蛋白(白蛋白)、运铁蛋白、前清蛋白测定，每1～2周1次。有必要时测氮平衡，方法为：

(1)根据当日输入的氨基酸溶液的总量，计算出输入的总氮量，此即入氮量。

(2)收集24小时尿量，加入甲苯8～10ml以防腐。

(3)摇匀后取尿液样本，测尿中尿素氮浓度，乘24小时尿总量，即为全日的尿中尿素氮量。

(4)按下列公式即可算出其氮平衡：

氮平衡(g)=入氮量(g)－[24小时尿中尿素氮(g)+3(g)]

其中，常数“3”指以其他形式和途径丢失的氮。

若计算值为正数，则提示为正氮平衡；若为负数，则提示为负氮平衡。