镫骨手术

这是处理固定的镫骨以恢复经前庭窗传音功能的一种手术，以治疗耳硬化症为主。早在1878年Kessel首先撼动固定的镫骨，使其恢复活动，后来又连续有人进行镫骨撼动术，获得一定效果。1892年Blake做了第 例镫骨切除术。1900年镫骨手术遭到非议，加之缺少手术显微镜和控制感染的药物，此术乃暂被摒弃。直至1952年Rosen在行内耳开窗术中无意撼动了镫骨，患者听力显著提高，遂进一步发展镫骨撼动术以治疗耳硬化症。自此，耳硬化症的治疗又从内耳开窗术转向直接处理固定的镫骨。1957年Rosen还报道了在镫骨底板上钻洞的前庭窗开窗术能提高听力，但此法未为人们所接受。1957年Shea报道用聚乙烯管及静脉瓣代替被切除的镫骨，使患耳的传音功能得到完全或接近完全恢复。此后该法迅被广泛采用，手术方式亦有许多发展，从而奠定了镫骨切除术在耳硬化症治疗中的重要地位。此项手术在我国开展始于1961年，现已于全国各地普遍推行，并在手术器械和手术方法上有不少改进。在镫骨切除术的各种术式中很多是应用人工装置代替被切除的镫骨，这些类型的镫骨切除术亦称人工镫骨手术。
手术适应证及病人选择
❶凡临床诊断为耳硬化症聋的患者，其语言频率(500,1000,2000Hz)的平均气骨导差距在20dB以上，或500Hz的气骨导差距在30dB以上，或三个语言频率的任内试验中至少有两个是阴性，均可考虑行镫骨切除术。耳蜗功能低下甚至骨导不能测出的晚期耳硬化症亦可行此术以提高其配戴助听器的效果。但气导损失不到30dB而气骨导差距大于15dB者，或气导损失虽更大而气骨导差距不到20dB者，其镫骨固定多不严重，如有迫切提高听力的需要，则宜先采用镫骨撼动术。也有人认为只要镫骨固定不重，即使气骨导差距较大，亦应先试行镫骨撼动术。因为镫骨切除手术效果虽好，但发生感音神经性聋的可能性也较大。撼动失败则仍可再行镫骨切除术。
❷先天性镫骨固定及其他原因，如鼓室硬化症引起的镫骨固定，亦可用本手术。
❸内耳开窗术后窗洞再封闭者仍可行镫骨切除术，但须将人工镫骨连接于锤骨柄上。
❹双侧耳硬化症患者先于听力较差侧手术，两耳听力相等则先治耳鸣较重侧，如一耳已全聋或为严重感音神经性聋，另一耳尚能较好地使用助听器时，则对后者的手术应极为慎重。
❺双耳的镫骨撼动术，可在短期内先后施行，但如作镫骨切除术，则两耳术期应相隔一年以上。近年来由于少数患者在镫骨切除术后远期发生感音神经性聋，不少人主张禁忌两耳手术。
❻如有鼓膜穿孔，应先行鼓膜修补术，待愈合半年以上再作镫骨切除术，或在修补鼓膜的同时试行镫骨撼动术。
麻醉方法与手术步骤 镫骨手术一般采用外耳道口四点注射的局部麻醉，每点注入加有适量肾上腺素的2 %赛罗卡因0.5～1ml，即可达到完全无痛的效果。手术进路通常采用窥耳镜下的耳道内切口。过于弯曲狭小的外耳道亦可作耳内切口。窥耳镜应尽可能选用口径较大者，其下端磨成45°斜口便于向耳道深部插入。
手术野的暴露 耳道内切口形式不一，但原则相同，即要求在后半部鼓环的外侧能作成一舌形皮瓣，其大小在手术结束时足够遮盖除去部分骨质的外耳道内端后上缺口(图1)。切口自始至终应切透骨膜，不可间断。然后剥离此皮瓣及相应部位的纤维鼓环，掀开鼓膜后上部分，即可暴露自锤骨颈至蜗窗下方间的鼓室。此时个别病例镫骨可完全暴露，但一般均须进一步凿除自砧骨长突至蜗窗上方之间的部分外耳道内端骨壁，直至面神经水平段、锥隆起及蜗窗均能见到为止。鼓索常可妨碍操作，一般以保留且不牵拉为宜，只须将其与锤骨颈内侧面粘连处用小钩分离或凿除其出口处部分骨质，即可使鼓索松解，而后将其推下附着于翻起的皮瓣上。至此，手术野暴露完毕，即可进行撼动或切除镫骨的操作。

图1 镫骨手术的耳内切口

镫骨撼动术 对严重固定的镫骨行撼动术，非但操作不易，而且常可造成镫脚骨折。即使撼动成功，也容易发生再固定。因此，近年来这一手术已较少用。但对固定较轻，易于撼动者，仍不失为可取的手术。其法为用针形、钩形或叉形撼动器在砧骨豆状突、镫骨头或颈部反复加压拨动，有时也可在底板前部加压。如撼动成功，患者即感听力突然提高；有时虽看到镫脚已活动，而听力无明显提高，常是镫脚骨折。区别之法为用细针触压底板，观察镫骨头是否摆动即可明确。
镫骨切除术 本术术式繁多，主要有以下三方面：
底板处理方式：
❶底板碎裂式。
❷底板全切除式。
❸底板部分切除式。
❹底板钻孔式。
采用镫骨型式：
❶聚乙烯小柱。
❷不锈钢丝系脂肪(或静脉段、明胶海绵等)。
❸软骨小柱。
❹聚四氟乙烯（或惰性金属）活塞。
❺镫脚移位。
❻保留镫脚。
前庭窗覆盖物：
❶静脉片。
❷脂肪。
❸骨膜、软骨膜或结缔组织。
❹明胶海绵。
上述各种底板处理法、镫骨型式及覆盖物多可错综配合成多种完整的手术方式(图2)，它们各有优缺点。现仅简介常用的不锈钢丝系脂肪及聚四氟乙烯活塞两种方法的手术步骤：
❶用镰状刀或微型剪切断镫骨肌。
❷用小钩针压镫骨颈部以折断镫骨脚并取除之。
❸用测量针测出砧骨长突下面至镫骨底板间的距离。
❹切除镫骨底板，对薄底板可先钻一小孔后，以底板钩伸入孔中分片钩除，厚底板则先用刮刀刮薄再如上法钩除。如底板落入前庭，应任其留置，切忌强行钩掏。如作活塞型手术则无需切除底板，只要在底板中部用手捻钻，钻一可容活塞插入的小孔。
❺按测得的砧镫间距预备好钢丝脂肪型人工镫骨或聚四氟乙烯活塞并装于特制的人工镫骨安装器上。
❻将人工镫骨装到砧骨长突上。
❼检查人工镫骨活动度后，手术即告完成。

图2 各种镫骨手术

疗效和并发症 镫骨撼动术和镫骨切除术都是比较精细的显微手术，其疗效与术者的技术及所采取的术式密切相关，因此各家的报道差异较大，这两种手术的共同特点是均有较大可能使气骨导差距缩小到10dB以内，其中尤以镫骨切除术为显著，镫骨撼动术的早期有效率约50～60%，由于容易发生镫骨再固定，能保持已改进的听力者仅约一半。镫骨切除术后可使气骨导差距缩小至10dB以内者占80～90%，而听力提高11dB以上者约达95%。其远期疗效亦较镫骨撼动术好，能保持良好听力者占80%以上。镫骨切除术后，听力重行下降的原因有人工镫骨移位、前庭窗再封闭、前庭窗肉芽形成、砧骨长突坏死以及外淋巴瘘等。
镫骨手术的主要并发症有耳蜗功能严重下降、眩晕和持续耳鸣，以镫骨切除术中多见。耳蜗功能严重下降者，在撼动术中约占0.5%，切除术中则可达2～4%甚或更多，且多出现于术后较长时期中，表现为突发性聋。术后应注意预防感冒、避免噪声刺激和过度用力以及禁用耳毒性药物等。气压剧变对术后早期患者亦有影响，故术后1～2月内应避免乘飞机。