心房颤动

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【释义】：

心房颤动为一常见的心律失常。持续性类型较阵发性类型多见。

主要见于器质性心脏病患者，如风湿性心瓣膜病(尤以二尖瓣狭窄为多见)、高血压病、冠状动脉硬化性心脏病、甲状腺功能亢进。

部分患者原因不明，称特发性心房颤动(多为阵发性)。极少数患者系急性感染、洋地黄中毒所引起。

【诊断】：

1．临床表现

(1)症状 心悸、气急、焦虑、胸闷、自觉心跳不规则。阵发性发作或心室率较快时，症状较为明显，可伴有心力衰竭症状。慢性房颤或心室率缓慢者，可无症状。可有心房血栓，引起栓塞。

(2)体征 一般心率为100～160次/min，心律不规则。当心率较慢时，心律可以规则；心音轻重不一，有时第二音消失；有缺脉现象。此外，可有原来心脏疾病的体征。

2．心电图检查 显示诊断价值。

【治疗】：

1．控制心室率 快速房颤不管有无复律指征都应首先使心室率降低，使之保持在70～80次/min左右。

(1)控制休息状态心室率 洋地黄类药物为首选药物，根据病情紧急程度可静脉注射毛花苷C(西地兰)0．4～0．8mg(必要时重复)或口服地高辛。伴心力衰竭者尤为首选。

(2)控制活动状态心室率 β-受体阻滞剂，维拉帕米或硫氮酮。可联合应用上述两类药物。

(3)预激综合征伴房颤 房颤冲动可循旁道快速下传至心室，有一定危险性，必须及时治疗。

1)有休克、晕厥、心绞痛、心力衰竭或心室率极快者，需立即电复律治疗。

2)血流动力学稳定的患者，可用普罗帕酮(心律平)、胺碘酮静脉用药，以延长旁道不应期，减少下传频率。也可用索他洛尔。

3)禁用洋地黄类药物及维拉帕米。

4)复律为窦性后需用胺碘酮、普罗帕酮(心律平)、索他洛尔维持口服治疗。

2．复律及维持窦律治疗 使房颤转复为窦律并尽可能长的维持其窦律。

(1)复律的理想条件

1)病因已解除；

2)持续房颤时间＜1年；

3)心房无明显增大；

4)无传导阻滞。心力衰竭，过去有栓塞病史，不是复律的禁忌证，经充分准备后如能复律为窦性，对心力衰竭治疗及栓塞预防均有重要意义。

(2)方法 有电复律及药物复律两种。

1)电击复律 复律后仍需继续下列药物维持，以预防复发。

2)药物复律

a．胺碘酮 用于房颤复律尚无统一剂量及方法，参考剂量可用800mg/d，连续7～10d，如未能复律则考虑电击。一旦转复为窦性改为0．2g，每日2次；一周后改为0．2g，每日1次。胺碘酮可使心室率降低，通常不必合用洋地黄类药物。

b．索他洛尔 从120mg/d开始，逐渐增加剂量，以不超过320mg/d为宜，随剂量增加，不良反应明显增加。一旦转复，应减少剂量维持治疗。

c．普罗帕酮(心律平) 可静脉或口服，剂量见表4-1。

d．奎尼丁 为有效药物，但发生扭转室速比例较高且难以预测，现已很少应用。

3．预防栓塞

(1)房颤发生脑栓塞的危险因素有：年龄＞75岁，过去卒中史，瓣膜病变，心房增大，心力衰竭以及糖尿病、高血压、冠心病。

(2)慢性房颤有上述危险因素应予抗凝治疗。有抗凝药物反指征或患者依从性差，可用阿司匹林治疗。年龄＜60岁，无其他危险因素，用阿司匹林。

(3)阵发性房颤其卒中发生率与慢性房颤相同或略低，频发者处理原则与慢性同，不作常规抗凝。

(4)慢性房颤，复律治疗前需抗凝2～3周，复律后继续3～4周抗凝。食管心超检测心房血栓有一定价值。

(5)抗凝治疗，用华法林使保侍INR在2～3周之间，调节华法林剂量。阿司匹林可用75～150mg/d，为坚持长期服用，剂量不宜大。

4．心房颤动的非药物治疗

(1)左、右心房同步起搏及右心房双起搏方法可降低心房肌复极不同步性，对预防阵发性房颤的发作有利。

(2)射频房室结改良，使房颤心室率减慢，或射频房室结消融后安置永久起搏器治疗，消除房颤快速及不规则心律。

(3)迷走介导性心房颤动可用AAI起搏预防其发作。

(4)病窦伴房颤，或房颤伴房室传导阻滞者也需起搏治疗。

(5)心房除颤器及心房迷宫手术，通道手术，尚在研究中。