急性链球菌感染后肾炎

急性链球菌感染后肾炎是一种免疫反应性疾病，二肾呈弥漫性非化脓性病变，临床上以浮肿、少尿、血尿、高血压为主要表现，一般预后良好。出现心力衰竭、高血压脑病及急性肾功能衰竭等严重症象者逐渐减少，发展为慢性肾炎者仅极少数(1～2%)。小儿急性肾炎中约90%属此型。湖北省部分医院1969～1978年10年收治的原发性肾小球疾病患儿9943人中，患急性肾炎者8495人，占肾小球疾病总数的85.64%，占同期住院人数的3.31%。另据武汉市青山区1972～1980资料，12岁以下小儿平均年发病率为0.29%，其中0～3岁组发病率最低为0.15%,3～7岁组发病率最高为0.39%,7 ～12岁组为0.31%；而同期肾病综合征平均年发病率仅为0.027%。
急性肾炎一年四季均可发病，但湖北省以8～11月最高，占全年发病总数的63.5%。
病因及发病原理 本病常继发于上呼吸道感染或皮肤链球菌感染后，二者致病菌及临床表现有一定差异。差异如下表所示：

	呼吸道感染	皮肤感染
主要链球菌型别	甲组乙类溶血性 链球菌12型、4型	49型、57型
地区及季节 年 龄 主要前驱症 潜伏期	温带，冬春季节多见 年龄较大（小学儿童） 扁桃体炎，中耳炎 1～3周	亚热带，夏秋季节多见 年龄较小（学龄前儿童） 脓皰病 3周以上

发病原理不清，目前一般认为由致肾炎的链球菌菌株作为抗原，刺激机体产生相应的抗体，然后形成抗原抗体复合物沉着于肾小球，并激活补体系统引起一系列免疫性损伤和炎症。
病理改变 病理组织学改变主要表现为渗出性增殖性肾炎。显微镜下可见肾小球毛细血管腔内外有中性粒细胞浸润，伴内皮细胞及系膜细胞肿胀、增生。电子显微镜下发现于基底膜的上皮细胞一侧有驼峰状致密的沉积物。免疫荧光检查，于基膜上可见颗粒状或高低起伏的IgG及C3沉积。这些变化可使毛细血管腔狭窄，甚至闭塞，致使肾小球血流量减少，滤过率降低，体内钠、水潴留，而出现少尿与浮肿。肾组织缺血使肾小球旁细胞分泌肾素增多，从而产生血管紧张素。后者一方面引起全身小动脉痉挛，另一方面促进醛固酮分泌，使水、钠潴留，血容量增加； 这两种作用，特别是后者系血压升高的重要原因。此外，免疫反应激活补体，使肾小球基膜受损，血浆蛋白和红、白细胞渗出到肾小球囊内，临床出现血尿、蛋白尿及管型尿。
临床表现 本病多于急性咽峡炎、扁桃体炎、猩红热后，或脓皮病后或过程中起病。临床症状轻型者除显微镜下检查尿有改变外，仅有轻度浮肿； 少数重型者可于短期内出现心力衰竭、高血压脑病或急性肾功能不全而危及生命。一般病例，起病时可有低热、头晕、恶心、呕吐、食欲减退等一般症状。体格检查有时可于咽部、颈淋巴结及皮肤等处发现先驱感染痕迹。早期出现浮肿，常自眼睑部开始，渐及全身，为非凹陷性（紧张性）。浮肿明显时尿少，甚至尿闭。1～2周内尿量增多，随之浮肿逐渐消退。多数患儿可见显微镜下血尿； 有肉眼血尿者约占1/3，此时尿呈鲜红色或洗肉水样 （中性或弱碱性尿）; 或呈暗红色或浓茶色（酸性尿时红细胞溶解后血红蛋白转变为酸性正铁血红蛋白所致）。肉眼血尿常于1～2周内消失； 显微镜下血尿一般于1～3月内消失，少数病例可持续半年或更久。60～70%的患儿于起病后不久即有高血压，常于120～150/80～110mmHg之间。血压过高或上升过急者，应警惕心力衰竭或高血压脑病的发生。血压一般于1～2周内随尿量增加而降至正常。若血压超过一个月不降，提示预后不良。少数严重病例，于急性肾炎病程中可同时出现下列一种或多种严重症状：
(1) 心力衰竭： 常发生于病程第一周内，由于钠、水潴留，血容量增加，心脏负担加重； 同时心肌间质水肿，使心肌功能减退。轻者，心率加快，呼吸急促，烦躁不安；重者呼吸困难不能平卧，面色灰白，四肢冰冷，皮肤出现花纹，频咳，吐粉红色泡沫样痰，两肺可闻及哮鸣音及水泡音，心脏扩大，可有奔马律及收缩期杂音； 肝脏于短期内急剧增大、压痛，伴颈静脉怒张。心电图示心肌受损，有ST段及T波变化。胸部X线检查显示心影扩大，肺野充血。经及时适当治疗，症状迅速好转，心脏可完全恢复正常。
(2) 高血压脑病： 常发生于病程两周之内，血压突然上升时。新近观察认为系脑血管扩张，灌流量过大，引起脑水肿。临床表现为头昏、头痛、恶心、呕吐、眼花或一过性失明，严重者常出现惊厥，一过性偏瘫、昏迷。早期眼底检查即可见血管痉挛及视乳头水肿。高血压控制后上述症状即可消失。
(3) 急性肾功能不全： 疾病初期可发生严重少尿，无尿。肾功能不全可引起暂时性氮质血症及代谢性酸中毒，临床表现为头昏、头痛、恶心、呕吐、食欲不振、呼吸深快、疲倦无力等。经合理治疗，待尿量增加后，病情亦随之好转。
实验室检查 显微镜检查： 尿液除大量红细胞外，可见透明管型、颗粒管型或红细胞管型及少数白细胞。蛋白尿阳性， 多于+～⧻之间。 周围血象常示轻度贫血，急性期多与血液稀释有关。血沉降率于急性期显著增快，多于2～3个月恢复正常。ASO滴定度大多增高，常可持续3～6个月。血清补体特别是C3早期降低，多于4～6周内恢复正常； 超过8周不恢复正常者，应考虑为膜性增殖性肾炎。病程早期，内生肌酐清除率常降低，少数患儿血尿素氮也有所升高。
治疗 不论轻症、重症，早期卧床休息及忌盐饮食甚为重要。轻症病例一般处理能即痊愈，严重者需特殊治疗。
(1) 一般处理：
❶休息：起病1～2周内需卧床休息，无高血压、浮肿及肉眼血尿者，1～2周后可逐渐增加活动量，病程2月后如血沉降率正常可恢复上学，但不能参加剧烈活动。
❷饮食： 早期肾小球滤过功能减退，应适当限制水、盐及蛋白质摄入。可给高糖、低蛋白、低脂无盐或少盐饮食，待浮肿消退、血压正常后，即应逐渐过渡到正常饮食。
❸抗生素的使用： 为彻底消灭病灶内残存的链球菌，可给抗生素7～10天，常选用青霉素等，亦可用中药治疗。
(2) 严重症状的处理：
心力衰竭的治疗： 针对水、钠潴留及高血容量，治疗应利尿为主。可用速尿或利尿酸钠。必要时可给速效洋地黄制剂，如西地兰或毒毛旋花子甙K(应用时应密切观察呼吸、脉搏及血压，如遇不良反应或症状已好转可即刻停药)，一般不用维持量。肺水肿者应给镇静剂，必要时可注射吗啡。同时吸入通过50%酒精的氧气或用止血带交替束扎肢体，每次三肢每10～15分钟轮换一次，以减少心脏的血液回流量。
高血压及高血压脑病的治疗： 除限制水、盐及卧床休息外，可适当给予镇静剂。但当舒张压持续超过90mmHg以上时应积极采取降压措施。常用利血平每次0.07mg/kg肌注，一次总量不得超过2mg，如血压不降可加用肼苯哒嗪，每次0.15mg/kg肌注。血压下降后，用利血平每天0.02mg/kg分三次口服，维持数日。当出现高血压脑病症状时，应立即快速静注二氮嗪 (Diazotide)5mg/kg，同时静注速尿1mg/kg，必要时二者可每1～2小时重复一次，效果较好。
急性肾功能不全的治疗： 应根据病情发展的不同阶段采取相应措施。详见《急性肾功能衰竭》条 (243页)。
(3) 中医中药治疗： 急性肾炎按中医理论属“阳水”范畴，其病因系风、寒、湿、毒、热阻遏三焦气化所致。从脏腑学说与肺、脾、肾有关，与肺的关系尤为密切。根据1977年全国肾炎座谈会议建议，分为风寒型、风热型、湿热（或热毒）型三型，小儿以风热型较多见。
风寒型： 治宜宣肺利水。方药： 麻黄、杏仁、射干、桑皮、茯苓、车前、冬瓜皮、生姜。
风热型： 治宜疏风清热，凉血解毒。方药： 连翘、银花、桑叶、薄荷、蒲公英、赤芍、茅根、菊花。
湿热（或热毒）型： 治宜清热利湿或清热解毒。方药：蒲公英、银花、连翘、紫花地丁、赤小豆、泽泻、车前。