甲状腺腺癌

甲状腺腺癌可发生于任何年龄，多见于年长者，但年轻女性中也不少见，甲状腺癌的病发数，在单结节中远比多结节性甲状腺肿为多见。质地坚硬、不规则、固定、不痛。显有邻近颈淋巴结转移。其病理分型为分化癌、甲状腺髓样癌和未分化癌。
分化癌 此型最常见，约占70～80%，大多数无症状性单个甲状腺肿块，少数为多个，无压痛，表面光滑或不规则，质地坚硬，其中包括：
❶乳头状腺癌，为分化癌中主要类型，恶性程度较低，其外形可随肿瘤的大小而异，小的肿瘤病变局限隐匿又称隐匿硬化型癌，大的乳头状腺癌边缘不清，有时伴有囊性变，内含褐色稀薄水样液，或者肿瘤中心呈现纤维化、钙化，甚至骨化 其特点是容易侵犯淋巴管并向淋巴结转移，阳性率高达50～76%，双侧淋巴结受累者也有10%以上，血行转移的发生率为4～8.6%，远处转移少见。
❷甲状腺滤泡状癌，单纯的甲状腺滤泡状癌较少见，多数是与乳头状腺癌夹杂而形成混合类型，早期的滤泡状癌易与滤泡型腺瘤相混淆，须借镜检鉴别。其恶性程度较低，肿瘤分化程度也各有不同，可浸润至颈前肌群、气管、血管及神经等重要组织，肿瘤体积较大时，切面呈灰白色、中心区呈纤维化或钙化，出血及梗塞等病变也颇常见。滤泡状腺癌除同样能致淋巴转移外，还容易产生血行转移，转移灶以肺部居首位，骨胳次之，还可转移到肝、脑等器官。
甲状腺髓样癌 由甲状腺“C”细胞发生癌变而来。约占甲状腺癌5～10%，男女患病率相近，女稍多于男。成年以前即可起病，成年后发病者较多。10～15%为家族性，遗传方式为常染色体显性遗传。恶性程度中等，为无症状性两侧甲状腺不规则之结节，半数有邻近淋巴结转移，血行及远处转移也较常见。病程进展缓慢，常伴有腹泻，脸潮红，同时可伴发多发性内分泌腺瘤。甲状腺髓样癌可分泌降钙素、前列腺素、血清素等具有生物活性的物质。因此测定血清降钙素，5-羟吲哚醋酸(5-HIAA)可协助诊断。放射性核素扫描时，肿瘤（单个或多个）为冷结节，但直径小于1cm的肿瘤在扫描时不易发现，颈部X线片检查，可显示特征性的密度很大的不规则钙化阴影，如转移至颈淋巴结或肝脏时，也可发生同样的密度甚高的钙化阴影。甲状腺功能检查无异常。
未分化癌 恶性程度高，可分为几个亚型，其中以小细胞癌及巨细胞癌为最重要。未分化癌常表现为一侧甲状腺肿块，无压痛，表面不规则，坚硬，固定不动，边缘多不清楚，有明显压迫症状，常有周围组织、淋巴结、血行及远处包括肺、骨等转移。病情进展快，以年龄较大且多年甲状腺结节而恶变者为多见。未分化癌中也有混合型存在，包括不同亚型的未分化癌与分化良好的癌肿夹杂竞存。甲状腺癌的临床表现视病理类型和不同的发展阶段而有较大的差别，分化良好者发展缓慢，小的病变一般无症状也不易触及，多数病例都因出现颈部肿块或颈部淋巴结肿而被发现。有下列情况者提示有甲状腺癌的可能性：
❶既往有颈部的放射治疗史；
❷甲状腺结节增大较快，形态不规则，质地较硬或固定者；
❸伴有质硬的颈淋巴结肿大；
❹有周围侵犯现象；
❺甲状腺扫描为冷结节，而⁷⁵硒-硒蛋氨酸扫描为阳性者；
❻血清降钙素及组织胺酶升高提示为髓样癌。甲状腺癌患者，甲状腺131I摄取试验正常，血清甲状腺素测定正常，部分患者甲状腺抗体测定可获阳性。以131I或99mTc行甲状腺扫描，多示冷结节，国内外大量手术病例的统计，20～30%的冷结节最后病理检查证实为癌肿，热结节中癌肿发生率仅4～5%，以⁷⁵硒-硒蛋氨酸扫描中呈正相显影者，则病变为癌肿的可能性接近50%。
甲状腺癌应与慢性淋巴细胞性甲状腺炎伴结节者，侵袭性纤维性甲状腺炎、甲状腺腺瘤相鉴别，暂时不能确诊者可短期试服甲状腺片0.03～0.06g，每日三次，或/和强的松5mg，每日三次，共2～3周。如肿块明显缩小，可暂不必手术，继续治疗观察。如肿块无明显变化或变硬增大则应手术探查，并争取做冰冻切片，以确定是否需作根治术。手术中应警惕甲状腺出血，呼吸道阻塞，喉上、喉返神经损伤及甲状旁腺被切除或受挫伤等并发症。术后均应长期服用适量甲状腺素，一方面补充本身甲状腺激素的不足，又可抑制垂体促甲状腺激素(TSH)的分泌，从而防止或延迟甲状腺癌肿的复发或发展。通常，在术后6周，可给予患者较大示踪剂量(1～2mCi)，然后以扫描术在甲状腺及转移病灶中搜索放射活性。如发现尚有病变残留，即可使用大量放射性碘，一般在50mCi以上，数日后继以甲状腺激素充分抑制治疗，甲状腺素每日300μg以上，患者每2～3月详细检查一次，如无复发继续甲状腺素抑制治疗，直至下一次扫描检查前4周，改用三碘甲腺原氨酸，后者在扫描前10天停用。故手术治疗后的处理，主要是放射性碘和甲状腺激素抑制治疗。