周围神经火器伤

周围神经火器伤是指以火药为动能的投射物所致四肢神经伤。原发投射物伤多为高速弹片（珠）或枪弹造成，继发投射物伤多为碎石、木屑、骨片等造成。发生率约为四肢火器伤的15%，上肢多于下肢，神经伤并发骨折、关节伤或血管伤者约占47%。灼性神经痛是早期较常见的并发症。按神经的损伤程度可分为神经完全断裂、部分断裂和挫伤三种类型。神经完全断裂伤，多为高速投射物直接击中神经引起； 不完全断裂和挫伤则常由碎骨片刺伤或由高速投射物动能传导、牵拉所致。
临床表现和诊断 四肢神经火器伤常并发广泛软组织损伤，伤道污染重，感染发生率高，伤愈后常形成不同程度的瘢痕粘连，发生感染者尤甚，神经变硬，断端包埋于瘢痕组织内。损伤早期临床表现不甚急迫，易被忽视漏诊。可根据损伤神经分布区的感觉和运动功能改变，判定其损伤部位和程度，诊断不难。损伤后期，神经末端形成假性神经瘤，叩击时有触电感，并放散至其感觉分布区；逐渐出现肌肉萎缩，皮肢发凉、干燥、光滑、无汗和萎缩。坐骨神经伤可发生足底溃疡。电变性反应强度-时间曲线和时值测定及观察肌电图的改变，可进一步了解神经损伤程度。
治疗 按分级治疗原则进行。
(1) 初期处理： 师、一线医院应尽早作初期外科处理。清创中不作挫伤神经或游离神经断端清创。应识别损伤性质和范围，如伤道内未见损伤神经，不宜切开健康组织寻找，以免增加感染的危险。当神经断端暴露于手术野时，应以神经周围良好的组织覆盖，不用缝线拉拢，但也有主张用黑线按原解剖方向拉拢，以防断端回缩。对损伤神经不作一期修复。
(2) 二期手术： 二期手术修复神经，一般在伤愈后1～2月皮肤软化、关节活动时进行。首先要防止伤口感染，促使伤口早日愈合，为神经修复创造较好的局部条件，防止关节僵硬。修复后的神经须有健康组织保护。若皮肤有缺损，瘢痕组织多，应先行整形术。手术宜在充气止血带下进行，要充分显露，超越关节时须作横行波状切口，然后再纵行延伸，以防瘢痕挛缩。显露神经应从远侧和近侧健康组织开始，向神经断端游离。探查神经损伤情况，酌情选择以下方法处理：
❶神经松解术： 去除增厚的瘢痕组织和神经外膜。如束间有瘢痕组织，须作神经内松解。神经内松解宜在手术显微镜下进行，以防加重损伤。
❷神经吻合术： 神经断裂后，以端端缝合效果最佳。吻合前先切除神经断端瘤样组织直到神经正常部分，然后用9-0尼龙线吻合神经外膜，可在放大眼镜下进行。有条件时，可在手术显微镜下行神经束组或束膜缝合，此法尤适用于神经部分断裂。术中应保持吻合神经无张力。
❸神经移植术： 神经缺损较大，用屈曲关节、神经松解或改道不能克服时可考虑选用。取自体次要的皮神经如腓肠神经、隐神经、前臂内侧皮神经、股外侧皮神经等。修复重要神经干缺损时，由于神经干与移植物直径差别较大，可将移植的神经切成多段合并，缝合外膜，使形成一较粗的神经集束。在手术显微镜下进行神经束组或束膜缝合。当数条神经同时损伤并有较大缺损时，可用神经带蒂移植，将其中一条修复其他更重要的神经。如上臂正中神经、尺神经、桡神经均有较大缺损时，可切取尺神经以修复正中神经和桡神经；前臂正中神经及尺神经均有较大缺损时，可取尺神经修复正中神经；下肢坐骨神经缺损过大时，可将胫神经与腓神经分开，用腓神经修复胫神经。神经带蒂移植法，可防止移植的神经段因缺血发生变性坏死，常用于尺神经修复正中神经。术后妥善固定关节于屈曲位，保证神经吻合无张力。固定期限上肢神经伤为5～6周，坐骨神经伤为6～8周。解除固定后逐渐活动关节，并辅以理疗和体疗。