胃十二指肠溃疡急性穿孔

系溃疡病较严重的并发症，起病突然，穿孔多发生于胃十二指肠的前壁溃疡。由于溃疡向胃肠壁深部延伸，进展较快，穿透胃肠壁全层，使内容物进入腹腔，引起急性腹膜炎。后壁溃疡由于壁外有邻近的组织器官紧贴溃疡基底，不致穿透到游离腹腔，称为慢性穿孔，表现为症状较重、内科治疗无效的顽固性溃疡。急性穿孔若处理不及时或不当，可有生命危险。
临床表现 急性穿孔表现为突然发生上腹剧痛。患者多能准确描述发作的确切时刻。发作前，可能有溃疡病活动期的一般症状，但逐日加重，或有饮食不当病史。起病发作很典型，表现为中上腹或右上腹的突然剧烈疼痛，有如刀割，难以忍受。有时向背部放射。患者辗转不安，面色苍白，大汗淋漓，甚至血压下降，呈虚脱或休克状态。随穿透进展的速度、穿孔大小等的不同、穿孔时是否为空腹和患者对痛觉的个体差异，症状程度不尽相同。根据穿孔大小和腔内容物外溢量的不同，可迅速出现全腹痛、单纯右下腹痛，或由于穿孔被邻近的组织封闭，疼痛仅局限于原始部位，即所谓“顿挫型”穿孔。穿孔后，很快出现腹膜炎，腹痛转为持续性顿痛。患者呈急性病容，倾向静卧，不喜移动，伴有急性腹膜炎体征。肝浊音界不清或消失，腹肌呈板样强直，腹式呼吸和肠鸣音消失，压痛明显。若腔内容物外溢不多，且沿右侧结肠旁沟流至右下腹，则压痛限于右侧，但以上腹为主； 穿孔易被误诊为急性阑尾炎，须注意。遇有空腹穿孔或穿孔较小，基本无胃内容物外溢或穿孔已被邻近的组织封闭，压痛则仅限于上腹原始穿孔部位。随着腹膜炎的进展，血压可出现波动，说明病情加重。
检查与诊断 由于穿孔后胃内的气体自穿孔处外逸，取立位X线检查，可于膈下发现游离气体影。若患者不能站立，取左侧卧位检查，也可获得同样效果。然而，必须认识到，游离气体的存在与穿孔大小和穿孔时胃充盈状态有密切关系，并非所有的穿孔都能见到膈下游离气体。据统计，约80%有此X线征象。对典型的病例易作出诊断。但应注意不典型的病例和特殊类型的急性穿孔，如“顿挫型”等。有时，患者也可能无溃疡病史或仅有很含糊的症状。体格检查很重要； 在腹膜炎体征明确的情况下，不必进行诊断性腹腔穿刺。
治疗 急性穿孔后，必须考虑急性穿孔的处理和溃疡病的根治性治疗。处理穿孔的目的在于终止胃内容物继续外溢，污染腹腔，使病人脱离致命危险。因此，应立即置入胃管，吸净胃内容物后，接持续负压吸引装置，控制胃内容物外溢，使腹膜腔不再进一步污染。同时，应静脉输液，应用抗生素。若腹腔炎症局限，病人一般情况较好，可采用中西医结合的非手术疗法，严密观察病情变化。具体措施包括取半卧位，保持胃肠减压管通畅，针刺治疗和在输液中加入防止继发感染的中西药物等。一般，非手术治疗有一定疗效，病情逐渐趋向稳定，症状减轻或消失。在这种情况下，可继续采用非手术治疗，并密切观察。若腹膜炎比较严重或较广泛，则应手术治疗。手术不仅可有效地终止胃内容物继续外溢，还可清除溢出的刺激性物质和腹腔内渗出液，减轻腹膜炎的反应，有利于恢复。因此，剖腹后应先将穿孔缝闭，再清除腹腔内积液和其他可能导致感染的物质。如腹膜炎反应明显或患者全身情况差，病情不稳，则手术到此结束。溃疡病本身的治疗待日后处理。此外，约30%的患者，穿孔后溃疡有自愈的可能，不必采取根治性措施。反之，如患者有长期溃疡病病史或伴有出血或幽门梗阻，腹膜炎较轻，患者全身情况又较好，可同时进行根治溃疡的手术，如胃部分切除等。