肝肿大hepatomegaly

系临床上最常见的一个体征。引起肝脏肿大的原因很多：如由病毒感染引起的肝炎，各种细菌引起的肝炎或肝脓肿，阿米巴原虫引起的肝脓肿，疟疾、黑热病、血吸虫病、包虫病等寄生虫性肝病；血液系统疾病，如白血病等；心血管系统疾病，如心衰引起的淤血性肝肿大等；恶性肿瘤，如肝癌等；营养不良与慢性酒精中毒等；结缔组织病与先天性某些疾病等均可引起肝脏肿大。对于肝肿大必须全面细致进行检查，方能查清原因，才能正确治疗。

肝肿大

肝肿大临床上常用触诊与叩诊法确定。轻度肝肿大用触诊与叩诊法常难以确定，而肝位置下移时常易误诊为肿大。应用超声检查或放射性核素扫描检测肝肿大能获得更可靠的客观数据。
正常成人肝上界用叩诊法检查，一般在右锁骨中线上第五肋间水平；而肝下缘用触诊法检查，一般不被触及。但瘦长体型者，深呼吸时肝下缘在肋弓下1～2cm处亦可被触及；能被触及的正常肝脏边缘较锐、表面平滑、质柔软而无触痛。在前中线上，肝左叶下缘通常位于剑突与脐连线上1/3与中1/3的交界处——此处肝脏被腹直肌所掩盖，除腹壁很松弛或肝变硬外，通常不易触及。
影响肝脏触诊的因素颇多，如体型的肥瘦、膈位置的高低、生理活动的影响、邻近组织或器官的病变等。如重度肺气肿、大量胸腔积液、膈肌脓肿等，肝脏可下移而被触及。此外，胆囊肿大、横结肠肿瘤、右肾积水、右肾囊肿、胰腺假囊肿、右肾上腺肿瘤等可被误诊为肝肿大，但其呼吸移动度比肝脏小，边缘也不如肝脏清晰。
某些生理情况可影响肝脏的触及率。饭后较饭前、傍晚较清晨的肝脏触及率增加。饮用大量饮料后也可增加肝触及率。正常成人进入海拔4,000公尺以上的高原居留两个月以上，也可使肝触及率增加，迁住平原两个月后又恢复正常。
病因 肝肿大按其病变范围可区分为弥漫性与局限性两类；前者由于普遍性肝脏病变所致，后者由于肝内占位性变所致。如病变局限于右叶顶部，X线检查可见右膈局限性隆起。按病因区分，又可将肝肿大分为感染性与非感染性； 如按病程区分则可分为急性与慢性。急性肝肿大质较软，常有明显触痛；慢性肝肿大则硬度增加，触痛不明显。肝肿大的病因分类见表：
诊断步骤 须注意下列各项：
问诊 病毒性肝炎、全身性巨细胞包涵体病多可查明与带病毒者接触史，或污染的注射或输血史。钩端螺旋体病、黑热病、血吸虫病、华支睾吸虫病、包虫病等均有明显的地区性。肝梅毒是晚期梅毒，国内（台湾省除外）已绝迹。阿米巴肝病国内分布甚广，包括阿米巴肝炎与阿米巴肝脓肿，部分患者有阿米巴痢疾史。细菌性肝脓肿多起源于腹腔化脓性感染或腹腔手术后。布氏杆菌病以病畜(牛、猪、羊)为传染来源。华支睾吸虫感染由于进未煮熟的池塘饲养鱼。肝包虫病起源于与病狗的密切接触。肝结核常可查明肝外结核病灶。淤血肝与心源性肝硬变起源于慢性右心功能不全与慢性缩窄性心包炎。脂肪肝多有慢性酒精中毒或慢性营养不良病史，慢性肝炎病程中有进行性体重增加也须警惕此病。肝硬变多可查明肝炎、黄疸、血吸虫病或慢性酒精中毒病史。原发性肝癌多发生于慢性病毒性肝炎、肝炎后肝硬变或酒精性肝硬变的基础上。

表1 肝肿大的病因

病 因	疾 病
炎症	感染 病毒性肝炎、传染性单核细胞增多 症、全身性巨细胞性包涵体病、细菌性肝脓 肿、肝结核、布氏杆菌病、钩端螺旋体病、梅毒 药物性或中毒性肝炎 结缔组织病
寄生虫病	阿米巴肝病、疟疾、黑热病、血吸虫病、华支 睾吸虫病、包虫病、肝片吸虫病
肝淤血	右心功能不全、慢性缩窄性心包炎、Budd- Chiari综合征
胆道阻塞	胆管结石、总胆管狭窄、硬化性胆管炎、急 性梗阻性化脓性胆管炎、胰头癌、壶腹癌、胆 管癌等
代谢障碍	脂肪肝、肝淀粉样变性、血色病、肝豆状核 变性、肝糖原累积病
硬化性变	肝硬变
肿瘤与血液 病	原发性肝癌、转移性肝癌、肝囊肿、肝血管 瘤、恶性淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病

肝区痛见于肝炎、肝脓肿、急性肝淤血、肝癌等疾病。原发性肝癌的自发性痛可相当剧烈。肝肿大伴发热常由肝、胆道感染，血液病，恶性肿瘤，结缔组织病等引起。多发性肝囊肿、肝海绵状血管瘤、孤立性非寄生虫肝囊肿等则常无疼痛与发热。肝脓肿、胆囊炎的疼痛可向右肩放射。
体格检查 注意有无黄疸、皮肤粘膜出血、贫血、蜘蛛痣与肝掌、颈静脉怒张、腹壁静脉曲张、脾肿大、腹水、下肢水肿等。皮肤黝黑可见于肝硬变，而血色病尤为显著。皮肤粘膜出血常由于重症肝脏病、长期阻塞性黄疸、钩端螺旋体病、血液病等引起。体重锐减见于肝癌、胰头癌、胆囊癌与胆管癌等。浅表淋巴结肿大见于传染性单核细胞增多症、钩端螺旋体病、结核病、结节病、弓形虫病、恶性淋巴瘤、白血病、系统性红斑狼疮、恶性组织细胞病等。腹壁静脉曲张、下肢水肿与腹水则为失代偿期肝硬变的表现。
如触及肝脏，须注意其大小、边缘、硬度、触痛、表面情况、搏动性等。肝触痛与肝区叩击痛在急性肝炎、急性肝淤血、急性梗阻性化脓性胆管炎时常较明显，且为弥漫性。肝脓肿时常有明显的局限性压痛。肝癌常无明显压痛，但可有不同程度的自发性痛。肝硬变、脂肪肝、肝淀粉样变性、血色病、肝梅毒一般无压痛。慢性肝炎时肝硬度稍增加(II度)、压痛较轻、表面平滑、边缘较钝；而肝硬变时硬度明显增加(III度)、表面呈结节状、一般无压痛、边缘变锐。脂肪肝时肝硬度稍增，而淀粉样变性时质硬如木。肝海绵状血管瘤时肝区可听到静脉营营音。如在腹壁静脉曲张之上听到静脉营营音，常提示为Cruveil-hier-Baumgarten综合征。
肝脾同时肿大常见于病毒性肝炎、传染性单核细胞增多症、全身性巨细胞包涵体病、布氏杆菌病、肝硬变、疟疾、黑热病、弓形虫病、血吸虫病、血液病、结缔组织病、全身淀粉样变性等。诊断为阿米巴肝脓肿而患者有脾肿大，须注意找寻其他原因。
实验室检查 白细胞增多常提示为化脓性感染、恶性肿瘤或白血病等。白细胞分类计数淋巴细胞增多、或兼有异形淋巴细胞增多，须注意病毒性肝炎、传染性单核细胞增多症、全身性巨细胞包涵体病、弓形虫病等。分类嗜酸粒细胞增多可见于肝寄生虫病、何杰金病、慢性粒细胞性白血病等。疟原虫、黑热病原虫、狼疮细胞、白血细胞等可从血片或骨髓片中检出而明确肝肿大的病因诊断。血清嗜异性凝集反应对诊断传染性单核细胞增多症有重要帮助。血清免疫学检查有特异性，有助于乙型肝炎、钩端螺旋体病、全身性巨细胞包涵体病、弓形虫病、包虫病等的诊断。
阿米巴肝病患者粪便中可检出溶组织阿米巴及其包囊。血吸虫卵可在粪便孵化法与直肠粘膜活组织检查中找到。
肝功能试验项目繁多，且肝功能试验正常不能除外肝病的诊断。但如选择几种敏感性较高、较有代表性的试验，反复对比检查，对了解肝病病情，对诊断和预后判断均有重要帮助。常用的肝功能试验及其临床意义见表2:

表2 常用肝功能试验的特点

种 类	项 目	敏感度*	说 明
胆红素代谢试验	尿中尿胆原(Wallace半定量法)	+++	简单实用，但非特异性肝功能试验
	尿中胆红素定性试验 一分钟直接胆红素测定 血清总胆红素定量	+++ +++ +++	对诊断黄疸特异性高
蛋白质代谢试验	血清絮状与浊度试验 血清蛋白电泳 血清免疫球蛋白测定 血清总蛋白、A/G测定	++ ++ ++ ++	非特异性肝功能试验，作为辅助诊断根据 对肝脏病随诊有价值 对肝硬变不同类型的鉴别诊断有价值 对肝脏病预后估计有价值
酶代谢试验	血清谷丙酶活性(GPT)	+++～++++	急性肝炎时明显升高，有助于早期诊断，亦有助于慢 性肝炎的随诊
	血清碱性磷酸酶(AKP) 血清γ-谷氨酸转肽酶(γ-GT) 血清5′-核苷酸酶(5′-NT)	++ ++ ++	非特异性肝功能试验 均为胆汁淤滞指示酶，肝外阻塞时较肝内阻塞升高 尤为明显
色素排泄试验	溴磺酞钠(BSP)滞留试验 靛青绿滞留试验	++++	对检查肝细胞损害特异性高，操作简便，结果快速， 尤适用于潜隐性肝脏病的筛选试验，偶尔有过敏反应
糖代谢试验	半乳糖耐量试验（口服法）	+～++	对检查肝细胞损害特异性高，且安全，但不够敏感。 亦有用静脉注射法
脂肪代谢试验	血清胆固醇与胆固醇酯测定	+	非特异性肝功能试验。血清胆固醇酯减少是肝营养 不良的特征
凝血因子试验	血浆凝血酶原时间(Quick氏法)	+～++	凝血酶原活动度低于正常的50%，且对维生素K1 治疗效应不佳，提示预后不良

*敏感度强弱分别依次为++++、+++、++、+
血清酶可分为两类。
❶一般代谢酶：存在于多个器官中，特异性不高，如转氨酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT);
❷器官专一酶：特异性高，如精氨酸琥珀酸裂解酶(ASAL)，能反映肝细胞病变，国内已试用于临床。谷-丙转氨酶活性测定最常用于肝炎的诊断与随诊。γGT是较敏感的胆汁淤滞指示酶，在阻塞性黄疸与进行性肝细胞癌时常明显增高，达200u以上。如此酶在无黄疸的肝肿大患者明显增高，须注意肝细胞癌或肝内肉芽肿病变的可能。5′-NT测定的敏感性与意义大致与γ-GT相同。
血清免疫球蛋白测定有助于各类肝硬变的鉴别诊断。肝炎后肝硬变常有明显的免疫球蛋白G增高，酒精性肝硬变常有明显的免疫球蛋白A增高，原发性胆汁肝硬变时常有明显的免疫球蛋白M增高。
肝细胞性黄疸时血清铁常明显增高，与阻塞性黄疸的鉴别有帮助，也有助于血色病的诊断。血清铜增高有助于肝豆状核变性的诊断。
血清甲胎蛋白(AFP)测定对肝细胞癌有高度特异性。近年来应用的火箭电泳自显影术与放射对流免疫电泳测定法，具有简便、稳定、特异性高、敏感度高和快速等优点，用于原发性肝癌高发区的普查，对早期发现小肝癌(直径≤5cm)有重要价值，是提供肝癌早期诊断的重要指标。火箭电泳自显影定量测定正常值<20ng/ml，而大多数肝癌均≥300ng/ml，但偶尔可在正常范围。慢性活动性肝炎偶可≥300ng/ml，但为时短暂，并伴有明显的转氨酶升高；如患者AFP持续递升，而谷丙酶活性递降，应注意癌变。
十二指肠引流检查应用于胆道感染的诊断。胆道感染时引流胆汁中可发现大量脓细胞、溶组织阿米巴滋养体、蓝氏贾第鞭毛原虫、华支睾吸虫卵、泥沙样结石等病理成分。胆汁培养可发现胆道感染的致病菌，A、B、C三部分胆汁均为同一菌种的阳性培养时诊断意义更大。
器械检查 有以下几项。
(1) 超声检查：A型超声仪检查属一维显示，缺乏形象化，但对诊断肝脓肿（液平段）有重要价值；B型超声显象为二维显示，可描出脏器与肿物的大小与断面形象，对肝脏、胆囊、胆管疾病的诊断有肯定价值，但仍有少数病例呈假阳性与假阴性。
(2) X线检查： 胃肠钡餐X线透视可确定食管与胃底静脉曲张，右膈移位、变形与运动异常，以及病变肝脏邻近器官受压与移位等。
(3) 放射性核素肝扫描：直径不小于3cm而位置表浅的肝内占位性变可被测出，但深部占位性变可被正常肝组织所掩盖而影响扫描结果。放射性核素扫描不能鉴别肝内肿物为恶性或良性，必须结合临床和实验室检查。目前应用的肝扫描示踪剂有胶体198Au、113mIn、99mTc及131I玫瑰红等。198Au扫描时脾一般不显影，而99mTc与113mIn扫描时脾大多显影。肝扫描对诊断肝癌的阳性率甚高，但仍有少数假阳性与假阴性。肝硬变时纤维组织增生区、肝血吸虫肉芽肿、胆囊移位、肝脏邻近肿物压迫等，均可产生放射性缺损区，造成假阳性。另一方面，病灶过小或位于肝脏深部可不能显示，又肝右叶后部、方叶、尾叶的占位性变在正位图上可能显示不出来，常造成假阴性。因而在检测时应作正、侧位图象，临床怀疑有病变而结果阴性时须进行复查。
(4) 肝穿刺活检：适应于用一般方法未能确诊、又无剖腹探查指征的肝肿大，特别是弥漫性病变者。在重度黄疸、腹水或有凝血障碍患者则为禁忌。肝穿刺活检有助于肝炎、肝硬变、脂肪肝、肝结核、隐匿型肝血吸虫病以及其他肝代谢障碍疾病的诊断。肝穿刺排脓为肝脓肿的诊断与治疗的重要手段，在超声定位下进行，成功率有明显提高。
(5) 腹腔镜检查：腹腔镜检查有直接观察到肝炎各期、肝硬变、肝癌等外观的特点，并可在直视下作肝组织活检，较盲目的肝穿刺安全可靠。
(6) 肝血管造影：目前临床应用的有脾门静脉造影、肝静脉造影、肝动脉造影、经脐静脉做门静脉造影等方法。脾门静脉造影通常在手术前进行，以了解门静脉系统阻塞情况，并可作门静脉血压测定，提供门-体静脉分流术的参考。肝静脉造影可了解肝静脉系统的梗阻情况。肝动脉造影对肝脏肿瘤手术切除的可能性与切除范围的估计有重要参考价值。经脐静脉插管可作门静脉系统造影与门静脉血压测量，并在治疗上可经由脐静脉注入化疗药物。
(7) 电子计算机X线体层扫描(CT):可显示肝内结构的多层横断面图象，对肝肿瘤的分辨力一般约2cm。肝囊肿图象呈边缘平滑的圆形或椭圆形的密度均匀减低区。
(8) γ照相机和发射型计算机体层扫描(ECT):如静脉注入99mTc标记的示踪物质，能连续摄影和动态观察在肝、胆管、胆囊和小肠内放射性物质浓集和通过的情况，因而对肝胆系统特别是胆道阻塞性疾病的诊断有重要帮助，比X线胆道造影更为优越。

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肝肿大

本病系以肝脏肿大为特征的一种热性肝病。亦称消耗性肝病。病因由于三根失常，精华不消化，变色希拉功能紊乱，而肝脏中热邪郁结日久所致。凡过用热、酸、锐性饮食及腐败变质之品以及强力劳作，粘毒感染，某一热病余邪残留，包如病扩散等，均为诱发本病之因素。临床表现无明显症状，只是睡眠减少，身感沉重倦怠，心神不稳，不思饮食，在右上腹摸到肿大之肝脏，身体日益干瘦。治宜以清血热为原则。药物宜投绿松石八味丸，或清血热红花七味散，开水送服。病势重者宜诃子十味汤，或常用泻剂攻下之。饮食方面宜用甘味而营养丰富之品，在寂静、清净之环境中休养，禁忌过劳。

肝肿大hepatomegaly

指肝脏体积增大。可通过触诊或叩诊方法确定，或通过特殊器械检查确定。主要由于急性或慢性炎症、寄生虫病、肝淤血、肝纤维化、肝肿瘤、胆道阻塞、代谢障碍等引起，亦可见于血液病患者。肝肿大通常按病因分为感染性与非感染性；按病程分为急性与慢性；按病变范围分为弥漫性与局限性。肝脏触诊的方法有三种，即双手触诊法、单手触诊法、钩指触诊法。如触及肝脏，应注意其大小、质地、形态、压痛、搏动性等。轻度肝肿大采用触诊与叩诊方法常难以确定，应通过特殊器械检查确定之。

肝肿大

enlargement of liver;hepatomegaly

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肝肿大

enlargement of the liver;hepatomegaly

肝肿大

hepatomegaly