颜面烧伤

颜面烧伤的发生率，和双手一样，远比其他部位为高。颜面烧伤有以下特点：
❶颜面部皮下组织疏松，血管神经丰富，烧伤后疼痛剧烈，肿胀显著。24小时内水肿达到最高程度，可见眼睑口唇紧闭，不易张开，也可致眼睑外翻，难以还纳。
❷颜面部烧伤，即使不伴有大面积体表烧伤，也可能伤及呼吸道。除可由于吸入高热空气灼伤外，更多见更主要的原因是由于燃烧不完全所产生的烟雾、炭粒、一氧化碳和其他有毒气体的化学性刺激所致。呼吸道损伤后的反应性水肿，可引起呼吸道梗阻，尤其当深度烧伤时，表浅水肿由于受焦痂的限制，虽不明显，但水肿液向深部组织间如咽部、喉周渗透，加重呼吸道梗阻的程度。
❸颜面烧伤时，眼、耳、鼻、口等器官均受到不同程度的伤害，口、鼻腔分泌物易引起伤面的继发感染，进而加重这些器官的损伤，因而往往造成显著的毁容畸形和严重的功能障碍。
❹小儿颜面部烧伤，常出现反应性高热、抽搐，并易发生休克，处理不当，即使烧伤总面积不大，也可引起死亡。
早期治疗 首先着重全身情况的处置，包括抗休克；呼吸道损伤的治疗，以保持呼吸通畅，必要时作气管切开术；维持水、电解质平衡；抗感染；躯体其他部位大面积烧伤伤面的处理等。其次是对颜面局部的处置，清创前剃除头发以减少污染，创面经仔细轻柔冲洗清理后，一般都采用暴露疗法，或用具有抗感染、收敛、成痂性能药物制备的单层敷料覆盖的半暴露疗法。随时用无菌棉球浸生理盐水清拭眼、鼻、口腔的分泌物及创面的渗液，以保持创面干燥清洁。仔细检查双眼有无眼球及角膜损伤。眼睑水肿外翻，闭合不全者除定时施用眼药水药膏外，还应用透明塑胶片制成湿房眼罩妥为保护。烧伤较深，已形成焦痂，开始显现角膜裸露趋势时，可早期行局部切痂植皮术，并作暂时性简单的睑裂缝合，以防止或减轻后期形成瘢痕性外翻。在此时期内不宜行典型的睑缝合术，以免因感染造成睑缘伤损畸形，给日后需要进行的进一步修复手术增加困难。耳廓由于其被覆的皮肤菲薄而纤细，且多系前后两面被伤，往往烧伤伤情虽不太严重亦可能造成耳廓全层的坏死，形成部分缺损，或发生化脓性软骨膜炎，造成菜花状耳畸形。故初期处理时注意避免耳廓下垂受压，维护局部血运，预防感染甚为重要。或可酌情稍施压迫包扎固定，使耳廓平贴头侧，减轻水肿。出现皮下积液，应及时抽除。如已并发软骨膜炎，甚或脓肿形成，须尽早切开引流，清除坏死软骨，防止病变继续扩展。
颜面浅度烧伤经以上处置，常能迅速痊愈。有些病例可能遗留不同程度的色素变化，但常随时日的迁延而逐渐减轻或消失，一般多不留痕迹。颜面深度烧伤，由于早期确切深度不易辨明，且面部出血多不易制止，在早期烧伤充血期尤甚，故除对眼睑和个别特殊部位外，一般都不行切痂植皮术，而待焦痂自然溶脱，或使用化腐脱痂药物，促使焦痂早日脱除，或用蚕食脱痂法，逐日分片清除。一俟肉芽创面形成，即应早日进行植皮术，避免生成过多的肉芽组织，导致瘢痕增生。颜面部应按自然解剖分区移植皮片。
后期修复 早期及时和正确的处置，目的在于防止烧伤后遗畸形的发生，或减轻畸形的严重程度。但多数深度烧伤，仍不免遗留不同程度的毁容畸形，或功能障碍。主要表现是：增生瘢痕和瘢痕疙瘩，挛缩瘢痕，器官缺损。这就需要后期修复。
增生瘢痕和瘢痕疙瘩只是程度上的不同。瘢痕形成是深度烧伤创面自愈后的必然结果。但并不一定都发生增生。在有些部位，如额部、眼睑极为少见。而于口周、颏、耳廓及其四周、鼻唇沟等部位却常见发生。严重者高度增生形成瘢痕疙瘩常发生于深Ⅱ度烧伤，尤其是化学性烧伤之后。胡须生长旺盛的青壮年男性，口周颏部的增生瘢痕，常引起反复发作的毛囊炎，慢性化脓性感染使瘢痕增生愈益加重。增生瘢痕和瘢痕疙瘩可伴有功能障碍，也或仅为外观失常。
增生瘢痕和瘢痕疙瘩，应以预防为主。早期处置时促使创面早日脱痂、早期植皮，避免肉芽组织的过度形成，一俟创面愈合，即行压迫包扎。条件许可时，应针对所在部位的形态，制作相应的弹性压迫套带，保持持续的压迫，对预防或制止瘢痕继续增生，或促进瘢痕软化、退变，都有确切效果。已经形成严重的增生瘢痕或瘢痕疙瘩而显著损害功能或外形者，需行瘢痕切除植皮术修复。
瘢痕切除手术时期的选择，甚为重要。应在烧伤创面完全愈合，经过充分的非手术治疗后，增生瘢痕开始由充血转现苍白，有软化平复转变，且瘢痕下方开始出现疏松结缔组织，与深部组织间可以推移而较松动时，和瘢痕疙瘩病变趋于稳定后，再着手进行切除修复手术为宜。此时瘢痕充血消退，与四周及基底的正常组织间，有了较明显的分界面，解剖层次清楚，失血少，便于手术的进行。
面部依其形态解剖可以分为额、上下睑、鼻、上下唇、面颊及颏等区。瘢痕切除植皮修复手术，应按形态解剖分区的原则进行。全面部瘢痕宜分次切除，每区各用完整的皮片移植修复。因各移植皮片的连接线与各分区器官的轮廓线一致，且分次手术，化整为零，移植皮片的后期收缩也较少。这样才可以取得较全面整张皮片移植为好的形态效果。切除瘢痕时应注意包括各区内幸存的正常皮肤岛，不可姑息保留，以保证整个面部形象和肤色的协调一致。修复创面的皮片以全厚皮片或厚的中厚皮片移植为宜。移植的皮片能与面部表情肌紧密贴附，不影响面部表情活动的重要功能。面部修复，除对某些特殊部位的深度缺损，如有骨软骨暴露或器官修复再造术以外，为了不致掩盖表情肌的功能，一般不宜使用皮瓣。瘢痕疙瘩术后还应进行预防复发的相应治疗措施。
挛缩瘢痕最容易发生于眼睑、颊、唇及口周等组织松动及可开闭的器官部位，形成眼睑外翻，内外眦瘢痕赘皮，鼻翼前庭皮肤外翻，鼻前孔、耳道外口狭窄或闭锁，以及口角歪斜移位、小口畸形和唇外翻等口周瘢痕挛缩畸形和功能障碍。挛缩瘢痕的防治，应从创面愈合后立即开始。局部按摩、功能锻炼、口角牵引、鼻塞耳塞扩张等措施，都有助于预防挛缩瘢痕的发生，或减轻挛缩的程度。除对引起角膜暴露的眼睑外翻，或妨碍进食的口周挛缩可争取早期手术矫正外，其他部位的挛缩，宜于非手术治疗下挛缩已趋稳定，并开始有松解现象时，进行手术治疗为好。

面部的形态解剖分区示意

面部挛缩瘢痕手术治疗前，首先应仔细分析挛缩形成的因素。某一部位的挛缩畸形，除可由于该局部瘢痕胶原纤维收缩的内在因素外，还可由位于其四周或邻近部位瘢痕的外在因素被动牵引所致。如眼睑和口唇的外翻，除可能由各该部位瘢痕的内在因素造成外，还可受外围眉额部、颊部及颏部瘢痕的外在性的牵引所致。外在的因素有时甚至起比较主要的作用，如鼻背部皮肤烧伤有时并不很严重，构成鼻支架的骨软骨组织也均完好无损，但可因鼻周瘢痕的外在牵引，致鼻梁鼻尖平塌，外形明显失常。故外在挛缩因素如不解除，局部有限的手术松解即使取得一定效果，终不完善且难巩固。有时只需消除外在挛缩因素，局部挛缩即能随之获得松解，不治而愈。由此可见解除外在挛缩因素的重要性，尤其在口周、唇、睑等组织较松动部位，更应注意，不可忽视。挛缩松解后的创面，一般均可应用皮片移植修复。线状带状挛缩瘢痕，可采用Z成形术，或连串Z成形术矫治。必须使用皮瓣修复的部位，应首先选取局部皮瓣。不得不使用远位皮瓣时，供皮区应选择前胸壁、上臂、前臂等皮肤色泽质地较好、皮下脂肪层较薄的部位，以免修复后形态臃肿和严重妨碍表情肌的活动。
烧伤后遗各器官缺损畸形的再造及修复，参见各有关条目。
由于面部结构复杂，功能及外形要求较高，各不同部位及器官的修复，各有其不同的特点和要求，并常合并其他部位的烧伤，所以进行全颜面部烧伤的后期修复前，应作好全面详细检查，总体规划，和周密设计，并取得伤员的充分理解和配合，按计划，有步骤的进行，才能取得预期的疗效。