肘关节骨折与脱位

肘关节脱位可向前脱位，也可向后脱位，后者多见。也可向远侧脱位发生分裂型，较少见。根据脱位时暴力不同尚可合并骨折。
肘关节后脱位 最常见，多为青少年。组成肘关节的肱骨下端，内外宽厚，前后扁薄，两侧有内外侧副韧带加强其稳定性，而前后关节囊相对薄弱，对抗向后脱位的力量小。侧方脱位常合并有肱骨内、外上髁撕脱骨折。
无论是直接暴力或间接暴力，当肘关节过伸，鹰嘴突的尖端冲击鹰嘴窝，产生一种有力的杠杆作用，使止于冠状突上的肱前肌及关节囊撕裂，肱骨下端前移，冠状突滑向肘后而脱位。内外侧副韧带撕裂，肘后骨膜剥脱。
肘部肿胀，呈45°屈曲位，若合并侧脱位，可出现肘内外翻畸形。肘内外髁和鹰嘴形成的三角关系改变。摄X线片可明确诊断。
单纯肘关节脱位伤后即时整复，容易复位。无需麻醉。但就诊多在伤后数小时，局部肿胀，肌肉痉挛，宜用臂丛麻醉。助手握上臂；在对抗牵引的同时拉上臂向后，术者一手握前臂，在牵引下徐徐屈曲肘关节的同时，另手压前臂上端向背侧，解脱嵌顿于鹰嘴窝的冠状突，减少磨损。在牵引下继续屈肘超过90°以后，可听到或摸到一响声，表示脱位整复。保持肘90°屈曲位，石膏托固定，7～10天后用三角巾悬吊，开始锻炼。
肘关节前脱位 单纯性肘关节前脱位极少，多数合并尺骨鹰嘴骨折，系暴力直接打击屈曲的肘后方，使尺骨向前脱位。应在麻醉下复位，半伸直位对抗牵引，用力向后推送前臂，使鹰嘴突回到滑车的后方。鹰嘴骨折有移位时应切开复位。
肘关节侧方脱位 系由肘内翻或肘外翻应力引起侧副韧带及关节囊损伤，有时合并内、外髁骨折。复位时，肘伸直位对抗牵引，术者双手环抱肘部脱位的一侧，两手拇指推肱骨远端，其余四指向相反方向拉桡尺骨近端。在复位中不要把侧方脱位变成后脱位，以免增加软组织损伤。整复后因一侧的侧副韧带及关节囊撕裂，另侧相对完整，有再脱位的倾向，固定时要注意。
肘关节分裂型脱位 很少见，按桡尺骨脱位后的位置分为二型：
❶前后型。是前臂过度旋前损伤的结果，环状韧带及骨间膜撕裂，桡骨头脱位到肱骨下端的前方。在暴力继续作用下尺骨脱向后方，复位时，先整复尺骨、而后整复桡骨。
❷内外型。较前后型更少见，尺桡骨分别脱位于肘内外侧。肱骨下端夹在尺桡骨之间，肘关节显著增宽。复位时，伸直牵引肘关节，同时直接对挤尺桡骨上端，复位后前臂旋后，肘90°屈曲位固定。
肘关节骨折脱位 肘关节脱位常合并有骨折，常见者为内、外上髁撕脱骨折，内上髁的最多。多数为青少年。在整复脱位时要特别注意，避免骨折块夹在关节腔内。复位后，关节伸屈不利，在活动时，有机械性阻力及发涩感，应想到此种可能。X线片显示肱尺关节间隙增宽，骨折块夹在关节间隙内。若发现此种情况，可将前臂旋后，肘外翻，扩大关节间隙，利用前臂屈肌将骨折块牵出关节，或在内收位，伸屈肘关节，将骨折块从关节间隙挤出。若都不成功，可将肘关节再脱位，重新复位。注意将关节间隙挤紧，骨折块可被挤出。一般脱位整复，内上髁亦基本对位。用纸压垫夹板固定，三角巾悬吊，做握拳活动，二周后在夹板固定下开始练习肘关节伸屈活动，直到骨块愈合。若以上方法都不成功，即行切开内固定术。
陈旧性肘关节脱位 脱位超过三周者，一般定为陈旧性脱位，但肘部脱位超过10天；整复就比较困难，关节软骨失去关节液的营养，逐渐退变剥脱。脱位的关节间隙充满肉芽结缔组织及瘢痕，关节囊及侧副韧带与周围组织广泛粘连。应按脱位时间选择合适方法：
❶手法复位。伤后三周左右，软组织粘连不牢，关节内充满肉芽但未瘢痕化。麻醉下闭合复位可获成功，切忌暴力，防止骨折。
❷牵引加手法复位。伤后2～3月的单纯性成人后脱位，可以先行鹰嘴骨牵引，将关节内外的纤维粘连和瘢痕组织牵开松解，挛缩的肱二头肌伸展延长。如X线片证实桡骨头与肱骨小头已无重叠，尺骨冠状突牵到滑车边缘，即可在麻醉下进行整复。在复位者统一指挥下，两助手对抗牵引，先稍过伸肘关节，而后在牵引下慢慢屈肘，顶住鹰嘴突的两拇指用力向前推，把住肱骨下端的其余手指使劲往后拉。慢慢地将肘关节屈曲到90°，经X线证实复位后，用石膏托固定。
❸切开复位。伤后已数月，无创伤性骨化等合并症者可行切开复位。
❹脱位时间长，关节面大部破坏，病人职业又需活动者，可考虑做关节成形术或全关节置换术。
习惯性肘关节脱位 很少见，先天性关节囊松弛，鹰嘴发育不全，冠状突骨折不愈合及后外侧脱位伴外上髁骨折不愈合，均为脱位的原因，根据不同病理变化采取不同疗法。在有外上髁骨折及脱位时，外侧关节囊及侧副韧带剥离，在后外侧形成隐窝，桡骨头易滑向隐窝应作外侧关节囊及侧副韧带加强术。尺骨冠状突骨折不愈合，对抗后脱位之因素减弱，可作肱二头肌移位术。为增强对抗后脱位的机械作用，可在尺骨冠状突加骨阻挡。
肘关节创伤性骨化 肘关节脱位及复位过程中，关节周围的肌肉，尤其是肱前肌，在肌肉与骨胳联接处好发创伤性骨化有异位骨形成。大部由于操作粗暴及复位后被动按摩的损伤引起。因此，凡脱位整复后，肘部长期肿胀、疼痛、活动障碍者，应想及创伤性骨化的可能。伤后3～4周X线片即可有骨化阴影，一旦发生，目前还不能阻止其发展，只有将肘固定在功能位，待症状消失，骨化成熟后，在无损伤操作下，将妨碍活动的异骨切除，可恢复部分关节功能(见“创伤性骨化”)。