低钙血症hypocalcemia

血钙浓度低于2mmol/L(4mEq/L)叫低钙血症，是电解质失调的一种，可因甲状旁腺机能不全（手术切除等）、维生素D缺乏、慢性肾病、大量输血后等原因导致血钙降低。小儿表现有神经系统不稳定、易兴奋，植物神经紊乱等，严重者手足搐搦及惊厥喉痉挛；成人主要为手足搐搦、肌肉痉挛、感觉异常、瘙痒、皮炎、骨脱钙、抽搐及消化道症状等。治疗：轻者可口服钙剂矫治；重者可静脉注射葡萄糖酸钙。

低钙血症hypocalcemia

指血钙总量<1.75mmol/L或游离钙<0.7mmol/L者。可由多种原因造成。如暂时性或先天性甲状旁腺机能低下、喂养不当、维生素D缺乏、肾脏疾病或腹泻所致的电解质紊乱。主要表现为不安、惊跳、惊厥、喉痉挛、呼吸暂停、手足搐搦、面神经征阳性等。钙剂治疗有特效。

低钙血症

低钙血症是由各种原因致血清总钙量降至7～7.5mg/dl，或游离钙降至4mg/dl以下，致神经肌肉兴奋性增强而出现惊厥或手足搐搦等症状。
病因 低钙血症的病因分类如下：
(1) 甲状旁腺素缺乏：有
❶先天性甲状旁腺发育不全： 单独发育不全或伴胸腺及其他Ⅲ、Ⅳ弓缺陷，可因染色体异常。
❷暂时性功能不全： 如新生儿早期或晚期低钙血症、孕母患甲状旁腺功能亢进等。
❸家族性性联遗传性甲状旁腺功能不全。
❹特发性甲状旁腺功能不全： 如自身免疫性甲状旁腺病。
❺外科手术损伤甲状旁腺。
❻甲状旁腺功能不全。
❼对甲状旁腺素无效应： 如cAMP的生成障碍引起的假性甲状旁腺功能低下。
(2) 可能由于降钙素过量所致，如甲状腺髓质癌时。
(3) 维生素D缺乏： 因
❶日光照射不足(参见“维生素D缺乏性佝偻病”条，50页)。
❷饮食不足。
❸吸收不良，如肝病时胆盐缺乏，谷胶过敏性肠病时钙结合蛋白缺乏及肠道手术引起。
❹胆道瘘时维生素D损失。
❺长期应用苯妥英钠及 （或） 苯巴比妥。
❻25(OH)-D3合成减退（严重肝病时） 及1,25-(OH)₂-D₃合成减退(肾功能衰竭、肾小管疾患或维生素D依赖性佝偻病)。
(4) 镁缺乏： 性联遗传性吸收不良及其他吸收不良综合征。
(5) 酸碱平衡失调。
(6) 无机磷酸盐过量： 如磷酸盐中毒、白血病开始治疗时，应用大剂量磷酸盐。
发病原理 以上各种原因使血清钙下降，甲状旁腺继发性功能亢进，分泌较多的甲状旁腺素，使尿磷排出增加，并使骨胳脱钙以补充血清钙的不足。当甲状旁腺代偿功能不全时，血清钙即不能维持正常水平，而致中枢及周围神经兴奋性增高而出现症状。
临床表现 可分为显性和隐性两类症状：
显性症状
❶惊厥： 主要见于婴儿，其特点为无热，突然惊厥发作，每次发作自数秒至半小时左右，屡发屡停，一日可发作多次。发作时可神志不清，手足节律性抽动，面部肌肉痉挛，眼球上翻，大小便失禁。幼婴儿有时仅见面部痉挛，常为本病最初症状，痉挛多为两侧性，偶或偏重于一侧。
❷手足搐搦： 手足搐搦为低钙血症的特殊症状，表现为腕部弯曲，手指伸直，拇指贴近掌心，足趾强直而足底略弯。多见于较大婴幼儿和儿童，6个月内婴儿少见。
❸喉痉挛： 主要见于2岁前的幼婴，表现为呼吸困难，吸气延长而出现哮吼。可因窒息而猝死。
❹其他症状： 常有纳减、呕吐、昏睡或睡眠不安，易有惊跳或惊哭、出汗等现象。当心电图有Q-T间期延长时，应疑及此症，如血清钙浓度低于7mg/dl即可确诊。
隐性症状： 如患儿无上述明显症状而有下列体征者，可称为隐性手足搐搦症。
❶佛斯特(Chvostek)征： 用手指或小锤骤击面部第七对颅神经时可见面肌收缩 （主要为眼皮及上唇收缩）,2岁前患儿均能呈阳性，但新生儿例外。
❷腓反射： 用小锤骤击膝部外侧腓神经 （于腓骨头之上），阳性时足部向外侧收缩。
❸陶瑟 (Trous-seau)征：用血压计袖带包裹上臂，打气使桡侧脉搏暂停，如数分钟内出现手搐搦即为阳性。
诊断和鉴别诊断 诊断低钙血症可根据
❶症状： 如婴儿无热惊厥，较大儿童手足搐搦的特殊临床表现等。
❷体征： 上述特殊体征表现，如佛斯特征，腓反射及陶瑟征等可确诊。
❸必要时检血清钙值如下降至7～7.5mg/dl以下； 血清磷降低或正常，甚或可高至7mg/dl以上。
应与其他疾病引起的惊厥相鉴别 (参见“小儿惊厥条，314页)，喉痉挛应与先天性喉鸣，急性感染性喉炎，急性喉、气管、支气管炎，痉挛性喉炎，喉白喉，气管异物及咽后壁脓肿等相鉴别。
各种病因所致的低钙血症临床均有惊厥或手足搐搦表现，但各有特点可加以鉴别：
(1) 甲状旁腺素缺乏所致的手足搐搦症： 甲状旁腺因各种原因而致暂时或永久性功能不全时可引起手足搐搦及惊厥症状。其血清钙降低较明显，血清磷增高，碱性磷酸酶正常或减低。以甲状旁腺素或双氢速固醇治疗奏效。
(2) 维生素D缺乏性手足搐搦症： 绝大多数见于婴儿期，主要由于维生素D供给不足或维生素D代谢紊乱(如肝、肾先天性或获得性疾患)时肠道吸收钙、磷减少，血清钙降低。此时若甲状旁腺功能正常，代偿性分泌较多的甲状旁腺激素，使尿磷的排出增加，骨胳脱钙而补充血清钙的不足； 但于甲状旁腺功能不全时，骨胳中钙不能释出，血清钙即不能维持正常水平而下降，以致神经肌肉兴奋性增强，出现手足搐搦症状。本病大多伴有轻度佝偻病，X线可示骨胳变化。血清钙低而血清磷正常或低。碱性磷酸酶明显升高。多发生于春季及人工喂养儿。
(3) 低镁性手足搐搦症： 比较少见，有报告于新生儿暂时性生理性甲状旁腺功能不全时可有低镁血症伴高磷酸盐血症及低钙血症。偶见于用枸橼酸盐抗凝的血液换血的新生儿溶血症患儿，此时血内镁和钙降低而出现手足搐搦症(血清镁正常值为1.65～2.5mEq/L)。亦可由于腹泻迁延过久或因酶缺乏而致肠吸收不良或性联遗传性吸收不良等而影响镁的吸收，或由于醛固酮增多症、原发性低镁血症而发生惊厥。患者血清镁降至1.6mEq/L以下，经补钙无效，但注射或口服镁剂后即可控制症状。
(4) 酸碱平衡失调性手足搐搦症： 可由于长期呕吐或反复洗胃而发生低氯性碱中毒，亦可由于水杨酸中毒等所致的呼吸深长，发生呼吸性碱中毒，或由于输液不当，静脉点滴大量碳酸氢钠等均可使钙离子浓度下降而发生症状。又如婴幼期腹泻患儿于脱水酸中毒纠正过程中，或虽未发生碱中毒但血钠上升，血钾下降时，血清钙随之下降而发生手足搐搦症状。静脉补给钙剂后抽搐即止。
(5) 无机磷酸盐过量或中毒时： 血磷增高， 可引起低钙血症而发生手足搐搦症状。但有接触农药、白血病化疗及应用含磷的化合物过量等病史。
治疗
❶首先止痉，及时控制喉痉挛： 止痉常用药物为肌注足量苯巴比妥钠，每次约8mg/kg或副醛0.1ml/kg(一次最大量为3ml)，或用10%水合氯醛溶液，保留灌肠(剂量为每次50mg/kg)，同时进行针刺疗法。治疗喉痉挛时先将舌尖拉出作人工呼吸，必要时可进行气管插管。
❷钙疗法： 迅速补充钙剂为本症最重要的处理，可用葡萄糖酸钙静脉注入，新生儿一般应用5%溶液，每剂10ml; 较大儿童可用10%溶液2ml/kg静注，静脉注射时必须用小针头，并以等量生理盐水或25%葡萄糖稀释后于10分钟或更久时间徐徐注入。注射速度太快可因暂时性血钙过高而致心脏传导阻滞，甚至发生意外，且大量钙质将由尿排出，而降低其疗效。禁用肌肉注射钙剂，因易引起局部硬肿甚至坏死。急性症状控制后改用口服氯化钙，首次给以大剂量，约合1.5～2g，需用30ml水溶解后口服或鼻饲，以后用10%溶液，每日3～4次，每次3～5ml，剂量可依症状轻重及年龄大小而定.待症状基本控制后再改用乳酸钙每日2～3g分3～4次口服，但其吸收较慢，疗效迟缓。婴幼儿患者如同时发生腹泻或各种发热性疾病（如上呼吸道感染等），或较大患儿同时有肾脏疾患则慎用氯化钙，应将剂量减少以免发生酸中毒.
❸病因治疗，如佝偻病时于先给钙剂后给以维生素D针剂，甲状旁腺素缺乏等可给予甲状旁腺素，低镁血症时先给予镁制剂等。

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低钙血症

血清钙浓度低于4mEq/L，为低钙血症。外科低钙血症多见于甲状腺手术中误切或损伤甲状旁腺、甲状旁腺肿瘤或增生切除术后、急性胰腺炎、胰及小肠瘘，大片软组织感染（坏死性筋膜炎）等。此外，如特发性甲状旁腺功能减退症，假性甲状旁腺功能减退症，急、慢性肾功能衰竭，维生素D缺乏病，脂肪痢，吸收不良综合征，伴有甲状腺毒性骨炎者行甲状腺切除术后，或佝偻病用维生素D治疗过程中未及时补充钙，新生儿饮食性低钙血症，新生儿抽搐，以及输注降钙素、磷酸盐等某些药物也可以诱发此症。低蛋白血症的病人，则可伴无症状性低钙血症。钙离子对细胞膜电位及渗透性，特别是对神经肌肉功能有重要作用，当血清游离钙浓度降低时，可增加神经肌肉的应激性，并对心肌产生激惹作用。本症初起仅表现口周及四肢末梢感觉异常、发麻、刺痛、手足僵直。典型发作时则肌痉挛、喉鸣与惊厥，构成手足搐搦综合征。严重者全身骨胳肌及平滑肌均呈痉挛状态，并可发生支气管哮喘、尿频、膈肌痉挛、喉痉挛，甚至窒息、呼吸暂停等现象。心肌受累呈心动过速，心电图变化主要为Q-T间期延长。在症状发作时可伴有恐惧、焦虑、烦躁等精神症状，肌腱反射亢进，Chvostek征及Trau-sseau征阳性。后二者并可作为诱发试验。女性在经期前后也易发作。当本症为慢性病程者，可出现皮肤粗糙，毛发干躁易脱，指（趾）甲脆软、白内障等。如病起于儿童，可有牙钙化不全，齿釉发育障碍、出牙时间延迟，智力发育迟缓及精神缺陷等。诊断本病除依靠病史、临床表现外，测定血清钙浓度低于正常即可明确。同时可测定血清磷、碱性磷酸酶、尿磷、尿钙，必要时作甲状旁腺功能试验等，以鉴别其病因。
治疗低钙血症除针对原发疾病外，主要应用钙剂和维生素D。手足搐搦或惊厥发作期，应即刻静脉注射10%葡萄糖酸钙或5%氯化钙10～20ml，每日注射1～3次不等，或继之以静脉滴注葡萄糖酸钙以维持血钙浓度。必要时辅以镇静剂。对因甲状腺或甲状旁腺手术后暂时性甲状旁腺功能减退者，口服钙剂常可控制症状，待剩余的甲状旁腺逐步肥大代偿，可望恢复正常，不宜过早应用维生素D。如属慢性或永久性甲状旁腺功能减退，则除补钙外，还需要维生素D治疗。重症患者可服用双氢速固醇，每日0.5～3.0ml(每毫升1.25mg)。血钙初步纠正后，再用维生素D2，每日5～20万u接替治疗。但二者均可引起高钙血症，故应经常观察尿钙及血钙水平，调整药量。甲状旁腺移植也是治疗方法之一。

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低钙血症

正常人血钙为2.2～2.7mmol/L，低于2.1mmol/L时为低钙血症，发病率为0.6～1%。
病因
❶低蛋白血症： 正常与蛋白结合的钙（结合钙）占总钙的46%，结合钙减少时血钙可降低，但因有生理功能的游离钙并不下降，通常无低血钙征象。
❷钙吸收减少：由于维生素D不足所致，如营养缺乏或吸收不良综合征等；由于维生素D代谢障碍所致，如肝功能损害，25羟维生素D生成减少； 长期服苯妥英纳和巴比妥等抗癫痫药物可使25羟维生素D分解代谢加速； 肾功能衰竭时，1,α25双羟维生素D生成障碍； 或由于遗传性疾病所致，如维生素D依赖型佝偻病Ⅰ型和Ⅱ型，前者因肾脏1-α羟化酶缺陷，致使25羟维生素D转化为1,α25双羟维生素D发生障碍，后者系靶器官对1,α25双羟维生素D无反应，两者均可减低对钙的吸收。
❸骨钙释放减少：由于甲状旁腺素缺乏所致。正常时甲状旁腺素与1,25双羟维生素D₃对肠道钙的吸收及骨钙释放有协同作用而甲状旁腺素和降钙素与血钙之间存在着反馈关系，甲状旁腺素缺乏可使骨钙释放减少，产生低钙血症。见于原发性、继发性(甲状腺手术误伤甲状旁腺、甲状旁腺放射性损伤和血色病等)和假性甲状旁腺机能减退症等。
❹甲状旁腺机能亢进症术后，因钙磷迅速向饥饿的骨胳沉积，血钙可于术后2～3天内降至过低水平。
❺急性胰腺炎。
❻低镁血症： 多见于酒精中毒、吸收不良或服用利尿剂后，血镁降低可抑制甲状旁腺素的释放或抑制其作用。
❼碱中毒：可抑制钙游离，钙离子减少可引起手足搐搦，而血总钙量正常或有降低。
❽降钙素过多：如甲状腺髓样癌。
临床表现 个体差异较大，一般血钙≤1.7mmol/L出现临床症状，但某些病人血钙<2.1mmol/L即有症状，而少数病人血钙仅1.5mmol/L尚无明显表现。临床症象与血中钙离子水平和其下降速度密切有关。
❶神经症状：神经肌肉应激性增加，初感口周、手脚麻木，继之手足搐搦，可有喉痉挛、喘鸣、呼吸困难。隐潜型低钙血症的典型体征有Chvostek征及Trousseau征阳性，腱反射亢进，但严重低钙血症时该反射消失。有时呈惊厥、癫痫样发作。视神经乳头水肿，颅内压增高。甲状旁腺机能减退时有脑基底节等软组织钙化。
❷精神症状： 易疲乏无力，记忆力减退，情绪障碍，表现为抑郁、混乱、妄想、幻觉，也有精神过敏、兴奋者，易被误诊为神经官能症。
❸外胚层症状：皮肤干燥，脱鳞屑，色素沉着，指甲松脆及反甲，毛发粗糙、稀疏或脱落，有念珠菌病等。
❹牙齿生长不良常提示低钙血症，开始于婴儿期。
❺心脏： EKG示Q-T间期延长。
治疗 手足搐搦或癫痫发作急诊时，应立刻补充钙剂，小儿剂量为10%葡萄糖酸钙5～10ml，加等量或2～3倍的生理盐水或10～25%葡萄糖稀释后，缓慢静脉注射。反覆出现症状或持续性严重低血钙者，可在6～12小时内静脉点滴10%葡萄糖酸钙50～100ml及5%葡萄糖液1000ml，忌加碳酸氢钠，因易发生沉淀。慢性低钙血症应尽早查清原因，针对病因治疗。元素钙的补充量可视不同病因酌情口服，每日1～4g，碳酸钙、氯化钙、乳酸钙和葡萄糖酸钙中元素钙的含量分别为40%、27%、13%和9.3%。补钙时心肌对洋地黄的敏感性增加，易发生洋地黄中毒。大量补钙后仍无好转或出现反覆时，应考虑有低镁血症存在，可用硫酸镁30～60mmol/日口服或注射。有高磷血症时，可服氢氧化铝等降低血磷。并酌情补充维生素D。