脊髓损伤

病名。即由直接或间接外力损伤脊髓所导致的损伤性疾病，是脊柱骨折脱位最严重的合并症。

脊髓损伤

脊髓受到外力打击而引起的实质性或功能性损害。包括脊髓震荡、脊髓挫裂伤、脊髓压迫等。

脊髓损伤myelic injury

系由脊柱骨折、脱位所引起的脊髓传导功能障碍。可分为脊髓震荡、部分挫裂伤、完全挫裂伤及马尾神经损伤等。表现为受伤平面以下的感觉、运动、生理反射、膀胱与肛门括约肌功能等不同程度的丧失。完全丧失者，称完全性截瘫。治疗在于解除压迫，恢复其功能。全瘫者预后不良，不全瘫或马尾损伤者预后较好。

脊髓损伤jǐsuísǔnshānɡ

病名。直接或间接外力损伤脊髓所导致的损伤性疾病， 是脊柱骨折脱位最严重的合并症。

脊髓损伤

脊髓损伤是一种残废率很大的损伤。占全身损伤的0.2～0.5%，在地震灾害中发病率高达10%，在脊柱骨折中伴发脊髓损伤者约占20%。闭合性脊髓损伤多见于工厂、矿山和施工等意外事故，偶见刀剑或匕首等凶器所致的开放性损伤。战时火器性脊髓损伤中，以硬脊膜穿破的开放性损伤较多见。但也有一部分为硬脊膜完整的非开放性损伤。实验研究证明，脊髓的原发性损伤往往并不严重，伤后迅速产生的继发性 “脊髓中央出血性坏死”是造成脊髓功能障碍加重的原因，在手术治疗上。前路减压术对屈曲性脊柱骨折伴发脊髓损伤有较好的效果。
闭合性脊髓损伤 是由直接暴力或间接暴力造成：
❶直接暴力，即脊髓损伤部位与暴力作用的部位一致，见于钝器如铁锤击中背部，或仰面坠下背部落在一栏杆或石块上，但这类伤临床中很少见。
❷间接暴力，脊髓损伤发生于暴力作用的远隔部位，如高处坠下，两足或臀部着地，或暴力作用于肩背部，脊柱骨折发生在脊柱活动范围较大的胸腰段，而脊髓神经损伤则为与脊柱骨折对应的脊髓腰骶节段； 暴力作用于头顶部，引起颈椎骨折和颈脊髓损伤，也属于此类。
脊髓受损主要来自椎骨的压缩骨折和脱位的椎体及其碎片，以及脱出椎间盘的损伤和压迫，有时也见于椎板骨折陷入、关节突骨折、黄韧带皱叠和脊髓血管损伤所致。根据脊髓的病理可分为： 脊髓震荡、脊髓挫伤和脊髓压迫，后者来自压缩或脱位的椎体、突出的椎间盘、骨折片、椎板、黄韧带和血肿等。根据损伤程度可分为：
❶完全性损伤，即脊髓损伤平面以下所有的感觉和运动均消失。
❷不全性损伤，损伤平面以下尚有一些感觉和运动功能存在。根据脊柱损伤部位，可分为： 上颈段、下颈段、胸段、胸腰段和腰段。其中胸腰段(胸11～腰2)骨折最为多见，下颈段(颈5～7)次之； 上颈段(颈1～4)、胸段(胸1～10)和腰段(腰3～5)较少见。
根据暴力造成脊柱骨折的机理可分为：
❶屈曲性损伤，即脊柱受外力过度屈曲所致的脊柱骨折和脊髓损伤；
❷伸展性损伤，脊柱受外力过度伸展所造成的脊柱骨折和脊髓损伤；
❸扭转性损伤，脊柱受力屈曲同时侧弯所造成的椎体压缩骨折和侧方脱位伴有脊髓损伤；
❹纵轴性损伤，暴力由头顶沿脊柱纵轴的方向传递，引起的脊柱骨折和脊髓损伤。脊髓损伤的病理变化是一不断发展的自体溶解过程。脊髓损伤的早期，主要病理变化是中央性出血性坏死，其坏死区面积不断扩大，可几乎波及整个脊髓的断面，并向上下邻近节段延伸，脊髓略呈肿胀增粗、紫红色、血管模糊不清。如软脊膜破裂则有些褐色液化脊髓组织覆盖于脊髓表面，镜检见神经元有破裂、核染色体溶解，毛细血管内有红细胞瘀积，血管周围有红、白细胞渗出，组成出血性坏死区。神经纤维肿胀轴突断裂，髓鞘碎裂或脂肪颗粒。2～3周后上述变化逐渐为修复过程所替代。原有水肿完全消失，坏死区变为囊性。镜检见急性期的中性粒细胞浸润已全部为淋巴细胞及大单核细胞所替代。此外，并有不同程度的胶质纤维增生，严重者局部完全为成纤维细胞的增殖，使伤区被一无细胞的纤维组织所替代，脊髓、脊膜及脊柱都粘着在一起。
临床表现在损伤早期可出现损伤平面以下脊髓功能完全缺失，包括感觉丧失、弛缓性瘫痪、各种深浅反射消失，大小便潴留，即称为脊髓休克。如系脊髓震荡，或无明显的实质性损伤，则数小时或数日后即可复恢正常。如脊髓实质部分或完全损伤，脊髓功能不能完全恢复。随脊髓休克的消失，损伤平面以下肌张力增高，腱反射亢进，出现病理反射，运动和感觉的恢复取决于脊髓损伤的程度。不全性损伤，损伤平面以下的肢体仍可有一些感觉和运动； 完全性损伤则平面以下的感觉和运动均消失。脊髓各节段损伤的症状：
❶上颈段损伤膈肌瘫痪、呼吸困难、发音很低、咳嗽无力、四肢呈痉挛性瘫痪。
❷下颈段损伤，两上肢可有麻木、无力、肌肉萎缩、腱反射低下； 下肢为痉挛性截瘫；
❸胸段损伤，有一清楚的感觉障碍平面，损伤平面以下两下肢呈痉挛性瘫痪；
❹胸腰段损伤，感觉障碍平面在腹股沟处，脊髓在第11～12胸椎处损伤，两下肢呈痉挛性瘫痪，在第1～2腰椎处损伤，两下肢呈弛缓性瘫痪。由于圆锥损伤膀胱及肛门括约肌失去控制，有大小便失禁。
❺第2腰椎以下骨折，损伤马尾神经多为不全性损伤，两下肢大腿以下呈弛缓性瘫痪，大小便失禁。
脊髓横断面损伤的部位不同，表现症状亦不同：
❶脊髓半断综合征，损伤的同侧运动和深感觉障碍，对侧为痛觉和温度觉障碍；
❷脊髓中央损伤综合征，呈现痛觉和温度觉消失而触觉保存的浅感觉分离； 两上肢较下肢瘫痪重，并有括约肌功能障碍；
❸脊髓前部损伤综合征，损伤平面以下完全性瘫痪、痛觉、温度觉消失，但触觉、两点分辨觉和深部感觉仍正常；
❹脊髓后部损伤综合征，即深部感觉障碍，两侧运动障碍，而触、痛觉和温度觉仍存在等。诊断屈曲性脊柱骨折多有局部棘突后突变形，并有明显肿胀和压痛。神经系统检查有确定感觉障碍平面； 肢体运动功能障碍； 浅反射、深反射消失和病理反射存在及大、小便功能障碍等。腰椎穿刺及颈静脉压迫试验，可了解脑脊液是否含血并有无脊髓蛛网膜下腔梗阻，脑脊液蛋白量在有梗阻的情况下明显增高。脊柱X线片可见有无椎体骨折和脱位、椎间隙变窄、关节突交锁（跳跃）、关节突、横突、椎板和棘突骨折，脊柱纵轴扭转等。脊髓碘苯酯造影可见损伤部位椎管梗阻和椎间隙处充盈损伤等。
处理有脊柱骨折的病人，切不可让病人坐起或站立，不能由一个人抱起病人，也不能由两个人对面抬 (1人两手放病人腋下，另一人抬两膝)，因这使脊椎屈曲移位加重脊髓损伤的机会是错误的方法。正确的搬移病人是由3～4人共同搬动，病人仰卧，身体保持直线位置，搬动者均在病人的一侧，将病人水平抬起并托住受伤部位，严防脊柱屈曲，平放在硬板担架上(图1a、b)，并在伤部垫一软垫。搬动颈椎骨折病人时，使头颈部屈曲是错误方法； 应由一人轻牵头部保持中间位置，放在担架上之后，头部两侧用砂袋或衣卷固定，嘱病人不要抬头或转颈(图2a、b)。治疗要针对防治中央出血性坏死，减轻脊髓受压、促使肢体功能的恢复。非手术治疗有闭合复位术，使脊柱脱位复位以减轻脊髓受压。常用的方法有：
❶颅骨牵引，适应用颈椎骨折；
❷腰背部逐步垫高法适用于胸腰椎骨折，病人仰卧，先在腰背部置一6～8寸的宽布带，由两人各执一端，使病人腰背部慢慢抬离床面，然后在损伤部位放置软枕，并逐渐增加高度，同时将床尾抬高，或由一人紧握病人两踝向下牵引以助复位。脊柱的棘突及椎板有损伤时，禁用此法。药物治疗可应用甘露醇、速尿和激素以减轻脊髓水肿。抗去甲肾上腺素类药物能减轻脊髓内微血管痉挛，因而减少继发性脊髓中央出血坏死。应用的药物中有利血平和左旋多巴等。高压氧和低温： 高压氧提高血液内氧分压，改善脊髓缺氧、减轻缺血性坏死。低温降低脊髓的代谢，减少氧耗量，有助于脊髓功能恢复。手术治疗目的在于解除脊髓受压，恢复脊髓功能，适应于： X线显示骨折脱位或有骨片突入椎管内；伤后观察过程中神经症状逐渐加重； 脊髓损伤功能部分恢复后又停止者； 脊髓蛛网膜下腔有梗阻； 脊髓造影，发现椎管梗阻有受压表现或椎间隙处有充盈缺损者。无明显骨折压迫，经药物治疗观察症状好转者，不需手术。手术禁忌证： 当脊柱骨折脱位严重超过1/2以上，临床表现为完全性损伤； 合并严重颅脑损伤，胸腹脏器伤有休克者。

图1胸腰椎骨折时病人的搬运
a.正确方法 b.错误方法

图2颈椎骨折时病人的搬运
a. 正确方法 b.错误方法

(1) 椎板切除术： 解除脊髓受压，只要病人全身情况允许，伤后1～2日内即可进行。术中亦可行脊髓后正中切开术，对减轻继发性脊髓中央出血性坏死和恢复脊髓功能有帮助。局部降温或用大量冷盐水反复冲洗损伤部，对神经功能恢复有好处。
(2) 前入路减压术： 适用于来自脊髓前方的压迫，如椎体压缩性骨折，椎体后上缘和椎间盘突出压迫，早期手术效果较好。
并发症的防治主要有褥疮、泌尿系感染及肢体挛缩畸形，要勤翻身，清洁及保护皮肤，在容易受压的部位采用软垫及间断按摩、鼓励病人深呼吸及咳痰，在可能的情况下让病人起床或坐轮椅活动。注意导尿和膀膀冲洗的无菌操作，适当地应用抗生素。康复治疗有：
❶在肢体完全瘫痪的过程中应加强被动运动，预防肢体挛缩和关节强直；
❷肢体运动功能部分恢复后，在被动运动和理疗基础上，嘱病人加强自动运动，进行锻炼；
❸晚期神经功能不能恢复，如足下垂可行跟腱延长或三关节固定； 内收肌痉挛可行内收肌切断或闭孔神经切断术；
❹职业训练，积极学习和掌握新的职业技能。
开放性（刀戳性）脊髓损伤 是由于刃器刺入脊柱引起的脊髓损伤，创口处可有肌肉外突或脑脊液流出。约有1/3伴发胸腹脏器损伤。受伤的部位以胸椎最多，颈椎次之，腰椎最少。1/3的脊髓损伤为完全性，2/3为部分性。部分性损伤中，脊髓半侧损害者约占半数。根据脊柱X线平片中骨折和折断刃器的位置而了解脊髓损伤部位。根据有无休克、皮下气肿、气胸、血胸和腹腔内出血，以确定伴发的合并损伤。治疗必须首先手术取出致伤物。在取折断的刃器时，尽量不使其移动，以防止将不全性脊髓损伤变成完全性。并应在直视下取出致伤物。对可能有大血管和胸腹腔脏器损伤者，术前备血应充足，术中临床多科协作共同处理。脊髓全切断时，可借牵拉神经根使脊髓断端对合，完全性脊髓切断恢复困难，不完全性脊髓损伤病人，约有半数可以恢复工作，膀胱功能多可恢复良好。合并胸腹脏器伤者死亡率高。
火器性脊髓损伤 平时多见于低速(200～350m/s)的投射物如手枪子弹所伤，战时多见于高速 (650～1300m/s)的枪弹或弹片所伤。以后者为严重。根据投射物作用于脊髓的方式可分为：
❶盲管伤，脊髓内有异物存留；
❷贯通伤，投射物穿过脊髓；
❸椎旁伤，投射物在脊髓邻近通过，引起脊髓震荡或挫伤。又根据损伤程度分为完全性和部分性损伤两类，一般在脊髓圆锥以上多见完全性损伤； 而马尾部多为部分性损伤。常伴有颈部大血管、气管和食管，以及胸腹腔脏器的损伤。诊断时除根据外伤史和临床表现外，应摄脊柱X线平片，了解子弹和弹片的位置，以及椎管内有无异物和碎骨片及腰椎穿刺以了解有无血性脑脊液及有无蛛网膜下腔梗阻。治疗方面，应用破伤风抗血清和大量抗生素。早期手术清创，摘除椎管内异物和碎骨片。休克时注意处理胸、腹合并伤。
❶部分性脊髓损伤症状在加重者；
❷椎管内有金属异物或碎骨片存留者；
❸颈静脉压迫试验显示蛛网膜下腔梗阻者；
❹创口有脑脊液流出持续时间较长者，均应作椎板切除探查。脊髓圆锥以上的完全性损伤预后不佳，圆锥和马尾的部分性损伤预后较好。
屈曲性脊髓损伤 是暴力造成屈曲性脊柱骨折时所引起的脊髓损伤，为闭合性脊髓损伤中最常见者。高处坠落时足或臀部着地，或弯腰工作时重物击中肩背部，使脊柱骤然过度前屈，常在脊柱活动范围较大的胸腰椎交界部(胸11～腰2)发生压缩性骨折。其中以胸12或腰1骨折最多见，胸11或腰2骨折次之。一般多为1个椎体发生压缩骨折或骨折脱位，有时可见2个以上椎体压缩者。根据暴力作用的方向，如脱位的分力较挤压的分力大时，容易发生脊柱骨折和脱位，此时后纵韧带多被撕裂，椎体脱位也常伴有关节突的骨折或交锁（跳跃）; 如挤压分力大于脱位分力，则产生椎体压缩性骨折，脱位很轻或无明显脱位。一般可见压缩椎体的后上缘突入椎管内，其上方的椎间盘也同时破裂并突入椎管内，导致脊髓的损伤或受压。骨折脱位明显者，脊髓常在下位椎体的后上缘与上位脊椎的椎板之间遭受挤压，神经根也常因挤压和牵拉而致伤。根据损伤的方式，伤后的症状和脊柱X线检查，诊断并不困难。此种脊髓损伤压迫主要来自前方受伤的椎体和椎间盘，故前路减压效果较好，其他处理参见闭合性脊髓损伤。
伸展性脊髓损伤 是暴力作用使脊柱过度伸展时引起的脊髓损伤，此种损伤在临床上比较少见。如跌跤时额面部着地，或跳水时额部触碰池底，均可由于颈部过度伸展而造成颈椎骨折。上位椎体可向后脱位，并伴有脊椎附件骨折，脊髓因挤压而致伤。又如高处仰面坠落时，腰背部恰落于栏杆或石块上，致使脊柱过伸，造成脊椎后部附件骨折和椎体后脱位，脊髓除直接遭受挤压外，尚可因椎管延长而产生牵拉伤。根据损伤时的方式和脊柱X线平片所见可以确诊。治疗上与屈曲性脊柱骨折脊髓损伤不同，不能采用过伸复位，而应使脊柱稍屈曲，附件骨折迫压脊髓时，应行椎板切除减压。
挥鞭性损伤 暴力作用于躯干以腰背部为多见，引起躯干的突然加速运动，由于惯性作用，头部的运动落后于躯干，于是发生头部与颈部之间的快速前后摆动，引起强烈的过伸和过屈，有如挥鞭样动作，造成颅颈交界处即延髓和颈髓邻接部的损伤，称为挥鞭性损伤。损伤严重时可立即造成死亡，神经损伤除延髓和颈髓交界处外，颈髓上段、下段和神经根亦可产生牵拉伤，颈部软组织如肌肉、肌腱和韧带撕裂、椎间盘破裂、但颈椎多无骨折和脱位。处理上参见脑挫裂伤和闭合性脊髓损伤。
脊髓震荡 脊柱受击后所产生的暂时性脊髓功能障碍，称为脊髓震荡，约占脊柱脊髓伤的1%。功能障碍多是不完全性的，感觉和膀胱功能仍可存在。脊髓神经细胞和传导束并无破坏，在肉眼和显微镜下也看不到明显的病理改变。十几分钟或几小时后，脊髓功能可完全恢复，或近于完全恢复。恢复的顺序是先下肢功能恢复，其次是臂部，最后是手功能的恢复。除严密观察注意与其他类型的脊髓损伤鉴别外，无特殊治疗。
脊髓挫裂伤 是脊髓的实质性损伤，肉眼和显微镜下可看到小的点状出血、水肿、血栓形成，甚至软化坏死。临床表现取决于脊髓损伤的部位和其严重程度。脊髓表面的软脊膜仍保持完整者称脊髓挫伤，如软脊膜撕裂，脊髓实质和神经束部分断裂，或有液化脊髓组织自裂口溢出者称脊髓裂伤。脊髓挫裂伤晚期，坏死组织吸收形成小的假性囊肿，损伤处纤维组织和神经胶质增生，形成纤维胶质瘢痕，病变局部脊髓萎缩和变细。损伤早期可采用手术减压，术中可用大量冷生理盐水冲洗局部，晚期病人，除加强护理外，无特殊治疗。
脊髓休克 脊髓损伤后，在损伤平面以下立即出现肢体的弛缓性瘫痪，肌张力消失，各种感觉和反射消失及膀胱和肛门括约肌失禁。这种现象总称为脊髓休克。如脊髓损伤轻，为脊髓震荡时，脊髓功能常在十几分钟到几小时内完全恢复，不遗留任何残缺，此时，在功能障碍和临床过程上很难与脊髓震荡作严格的区别。如为脊髓挫裂伤，脊髓休克持续时间长，需2～4周后腱反射、感觉和运动才能相继恢复。如为完全性脊髓损伤，则运动和感觉将不能恢复，但在脊髓休克消失后，瘫痪肢体肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性，并逐渐形成自主性膀胱。当病人的全身情况不佳，如营养不良、尿路感染和褥疮等情况下，脊髓休克的时间可以延长。在脊髓休克期间，很难判断脊髓功能障碍是暂时性的还是永久性的。一般认为，脊髓休克历时越长，表示脊髓损伤越严重。但实验证明： 脊髓休克并非由于损伤本身对脊髓的影响所产生，而是由于损伤的脊髓失去高级中枢调节的结果。

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脊髓损伤

高处坠地，颈、胸、背部的挤压伤、产伤均能引起脊髓损伤。其临床分类与脑损伤相似，有：
❶脊髓震荡： 为脊髓神经受暴力打击后产生的传导阻滞，脊髓本身无明显损害。显微镜下检查，偶见脊髓血管损伤与局灶性点状出血。
❷脊髓挫裂伤： 常由骨折碎片、椎骨脱位、尖锐物的戳伤引起脊髓挫裂或横断。损伤的脊髓组织可发生出血、水肿、软化及坏死。
❸脊髓内血肿： 脊髓外伤所致的小血管出血，常发生于血管丰富的灰质。
❹脊髓受压： 突入椎管内的骨折片、移位的椎骨、椎间盘脱出、异物或硬脊膜外的积血直接压迫脊髓。
小儿脊髓损伤早期出现脊髓休克，表现为完全截瘫。损伤平面以下的感觉、运动、反射完全消失，持续数天到数周。如脊髓仅系震荡可逐渐恢复，如为脊髓严重挫伤或受压则不好转。按损伤部位不同可有以下症状：
❶上颈段脊髓损伤有颈部疼痛、膈肌及肋间肌麻痹、呼吸困难，四肢上运动神经单位麻痹。
❷胸段脊髓损伤有下肢上运动神经单位麻痹。
❸腰骶段脊髓损伤有下肢全部或部分下运动神经单位麻痹，鞍区（即会阴区）感觉减退或消失，膀胱功能障碍。
腰椎穿刺，可检查脊髓腔是否阻塞，有无血性脑脊液。脊椎X线片检查可诊断骨折、脱位、椎管内有无骨折片或异物。
急性脊髓损伤应保持平卧。有呼吸困难者作辅助呼吸。开放性脊髓损伤、腰穿有椎管阻塞、X线检查证实有脊髓受压者，需施行椎板切除术及脊髓探查手术。非手术处理包括：膀胱的潮式引流、皮肤护理、预防褥疮和泌尿系感染，以及激素、脱水、低温、高压氧与抗纤维蛋白溶酶药物的使用。治疗损伤后遗症除体疗、理疗外，个别病儿需作矫形手术。