机械呼吸疗法

机械呼吸是通过人工或利用器械来辅助或控制自发呼吸运动，以提高通气量，改善换气功能，减少呼吸功的有效治疗措施。辅助呼吸是在自发呼吸下按自发呼吸频率通过呼吸机补充通气量的不足或（和）减轻呼吸困难症状。控制呼吸是指呼吸机取代自发呼吸提供全部通气量。
适应证：
❶急性呼吸衰竭：药物中毒、脑血管意外、溺水、电击、窒息等。
❷慢性呼吸衰竭的失代偿期：多见于严重的慢性阻塞性肺病，经抗感染、解痉、祛痰或呼吸兴奋剂治疗无效或好转不明显，PaO2仍<50mmHg,PaCO2>60mmHg。
❸肺水肿、成人呼吸窘迫综合征。
❹胸廓创伤、多发性骨折等。
❺呼吸中枢控制失调、神经肌肉疾患、末梢神经炎等。
禁忌证：
❶大量咯血、呼吸道阻塞窒息。
❷肺大泡及严重支气管哮喘，加压呼吸可增加吸气量，但气体难以排出；大泡或肺泡内压增高，发生气胸或纵隔气肿。
❸心肌梗塞：正压呼吸可以增加心脏负担，减少心排血量，降低血压，加重组织缺氧。
呼吸机作用原理与类型 肺泡-大气压差是产生通气的动力。呼吸机的工作原理是借机械动力建立压力差和逆差，使肺泡充气和排气。呼吸机的类型有：
1. 压力转换式（定压型）呼吸机： 按预定压力和呼吸频率将气传送进肺内。当肺内压力上升到预定值时，即降为大气压。肺内气体借助胸廓和肺组织弹性复位而呼出。当压力下降到某一预定值时，呼吸机又产生正压送进气体。吸入的潮气量决定于吸气时气道内气体流速、气道阻力、肺顺应性与胸廓的扩张度。使用时，通常将压力调至15～20cmH₂O。本型的优点是结构简单，可与自发呼吸同步。不足之处为通气量不恒定，要定时测定呼出气量；吸入氧浓度较高(一般>50%)，耗氧量大。
2. 容量转换式（定容型）呼吸机： 应用机械作用将预定容积的气体压进肺内，扩张肺泡，达成吸气；呼气时，呼吸道内压力降低至大气压，肺脏回缩，肺内气体排出。本型在固定的潮气量下，通气量恒定，不受胸、肺顺应性或气道阻力变化的影响，性能稳定，容易操纵；由电力驱动，耗氧少。但构造较复杂，体积大，常不附有同步装置。
3. 时间转换（定时型）呼吸机： 吸气与呼气时相均由电动或气动计时机控制，可以预先调节。潮气量借流速控制加以调节。
4. 流速转换呼吸机： 在呼吸机上配有阀门，在流速降至一定水平时自动转换。构造简单，可以与自发呼吸同步。
5. 混合转换呼吸机： 配有多种转换装置，按需选用。
机械通气的主要方法
1. 间歇正压呼吸 (intermittent positive pressurebreathing,IPPB): 吸气时以正压送气入肺；呼气时，压力降至零点，不加负压。
2. 正负压呼吸 (positive-negative pressure breath-ing,PNB):吸气时施以正压；呼气时转为负压。本法可以降低平均胸内压力，减轻正压吸气时对胸内血液循环的消极影响。但小气道狭窄或肺组织弹性减退时，负压呼气可促使小气道早期陷闭，慢性阻塞性肺病病人忌用。
3. 持续正压呼吸(continuous positive pressure bre-athing,CPPB):在吸气和呼气相，气道内都保持一定正压(5～10cmH2O)。呼气末的正压有利于小气道及肺泡保持扩张，从而增加功能残气量与氧合效应。一般应用于成人呼吸窘迫综合征、肺水肿或通气/血流比例减少所致的右到左分流等情况。呼气末正压呼吸(positive end-expiratory pressure breathing,PEEP)的呼气末正压可借呼气通入水封并取得。管端没在水平下的深度即为正压的厘米水柱数。
呼吸机的选用
1. 简易呼吸机（即苏生呼吸囊）: 借手法操压气囊，可根据临床和生理要求随意调节潮气量、吸气压力、呼吸频率和呼吸时间。医护人员必须熟练掌握简单呼吸气囊结构及使用方法。常用于现场苏生抢救及使用呼吸机的过渡阶段。
2. 定容型呼吸机： 一般常用于呼吸阻力较大或肺顺应性高度减退的重症呼吸衰竭。
3. 定压型呼吸机或定时型呼吸机： 适用于轻症呼吸衰竭病人，或在长期使用定容型呼吸器患者停用呼吸机过渡锻炼自发呼吸时使用。
机械呼吸疗效取决于对各种呼吸机的结构与性能的了解和使用方法的掌握。定压、定容、定时呼吸机，甚至简易呼吸器均可发挥其最大的作用。
呼吸机各项参数的调节
1. 呼吸频率、潮气量与每分钟通气量：在一般情况下，呼吸频率每分钟16～20次，每分钟通气量10～15L，潮气量500～800ml。定压式呼吸机不能直接调节潮气量，可通过观察胸廓及腹壁起伏的幅度调节呼气压力取得需要的潮气量。男性潮气量一般多在600ml，女性在400ml以上。正确的潮气量可用收集呼气出口单位时间的排气量计算。
2. 吸/呼时间比例： 阻塞性通气障碍病人，吸/呼时间比例以1:2或1:2以上为宜，具体呼气时间可用听诊器听取呼气至基本排尽为度。限制性通气障碍病人，吸/呼时间比例以1:1～1:1.5为宜。心功能不全者，吸/呼时间比例1:1.5～1:2，同时配合较快的呼吸频率，缩短吸气时间，相应增加呼气时间以减轻心脏负担。
3. 吸气压力： 压力大小既要保证足够的潮气量吸入肺内，也要注意避免对循环的影响。一般以不超过15～20cmH2O为宜。肺水肿、成人呼吸窘迫综合征或广泛性肺纤维化病人，吸气压力有时超过40cmH₂O。
4. 呼气末正压： 应先从较低压力(3～5cmH₂O)开始，一般不超过10cmH2O较为安全。对肺顺应性较高的病人，可使用较高压力(15～20cmH₂O)。随病情好转及时降低压力。
5. 供氧浓度： 在急性期，为纠正缺O₂，机械呼吸可配合氧疗。氧浓度一般不超过60%。除非有绝对指征，O2浓度以保持PaO₂在较低的安全水平，即PaO₂>50mmHg为宜。
人工呼吸时注意事项
1. 机械呼吸与自发呼吸的协调： 自发呼吸较强的病人可先用简易呼吸机过渡，逐步增大通气量，俟缺氧缓解和二氧化碳陆续排出，PaCO₂降至一定水平后，呼吸中枢受到抑制，自发呼吸减慢或消失，然后接连呼吸机。少数病人经过简易呼吸机预先处理后仍不能合拍时，可用安定(10～20mg静脉注射)、吗啡(5mg肌内注射)或氯化琥珀酰胆碱(司可林，0.1%,2～3mg/min，静脉滴注)等药物抑制自发呼吸。使用呼吸机过程中，出现呼吸对抗或不合拍的最常见原因为呼吸道内分泌物滞积，气管导管漏气，以及高热、烦躁或疼痛不安。
2. 密切观察病人情况：
❶观察病人的胸廓起伏幅度、呼吸深度、呼吸音强弱与两肺是否对称，脉搏、血压以及血气变化。保证气体确实进入肺内。及时发现输气管道梗阻或漏气现象。根据病情需要，随时调整输入潮气量、吸气压力与呼吸时限比例等。
❷警惕吸气压力过高，影响静脉血回流、心排血量减少而导致血压下降的并发症；防止过度通气PaCO₂急剧下降引起的碱中毒，或脑血流量减少，呼吸中枢兴奋性减弱的有害影响。
❸随时了解血气变化，注意根据PaO₂变化随时调整进氧浓度。
机械呼吸治疗的并发症
1. 低血压： 多因吸气压力过高或潮气量过大，静脉回心血量减少，心排出量下降所致。
2. 自发性气胸或纵隔气肿： 多因通气过度或压力过高引起。
3. 胃肠充气： 多发生于使用面罩人工呼吸的病人。
4. 过度通气、呼吸性碱中毒。
5. 漏气： 定压型出现呼吸频率变化如吸气延长，呼吸节律消失；定时型压力升高或降低时，需检查呼吸机与气管切开套管的连接处是否严密，套管有无漏气，呼吸道分泌积聚阻塞等，应及时处理。
6. 感染： 多因气管切开创口感染或吸引导管、呼吸机与湿化机消毒不严密发生交叉感染所致。
撤离呼吸机的指征 在病情好转，自发呼吸恢复，血气接近缓解期水平，可考虑撤离。短期应用呼吸机的病人，撤离比较容易。应用时间较长者，常有依赖性，应逐步撤离。首先减少通气量和吸气压力，间歇停用呼吸机，然后逐步延长停用时间和减少使用次数，直至白天完全停用，晚间短时使用，最后完全撤离。在撤离期间，应持续给与低流量、低浓度氧，密切观察神志、心率、心律、血压和呼吸频率、深度，并随时作血气监测。