宫内节育器的并发症

宫内节育器(IUD)是一种使用广泛的避孕器具。放置或取出宫内节育器手术虽说简易，但若无菌操作不严、技术不熟练、放置不妥或动作粗暴等，都可以引起并发症。一般有感染、损伤、IUD异位或带器妊娠等。
急性盆腔感染 在放置IUD时，可将阴道或子宫颈管的细菌带入子宫腔。因这些细菌的毒力不强，能于30日内消灭，故一般无明显症状。但若由于消毒或无菌操作不严，或术时组织发生创伤，则可引起炎症。多数在术后3～7日内出现急性炎症，程度轻重不一，及时治疗均易控制。长期放置IUD是否能引起炎症，尚有争论。正常情况下，子宫颈粘液有抗菌作用，月经中期其抗菌作用最强，IUD不影响其抗菌力。IUD带有单股尾丝者，亦未降低其抗菌力。但带有多股尾丝者，细菌可沿尾丝上行而引起感染，此类尾丝从人体取出后，在丝的空隙中有许多活细菌。如Dalkon盾形节育器带有多股尾丝，感染的发生率较高。放置IUD后，一旦并发感染，应积极治疗，可选用广谱抗生素。严重者应作子宫颈分泌物培养及药物敏感试验，然后选择抗生素，在应用抗生素后宜取出IUD。遇有盆腔脓肿而药物治疗无效时，则应作手术治疗。
子宫穿孔 可因手术时器械穿孔，或由于具有尖端或锐角形态的IUD本身部分穿透子宫或子宫颈所致。
(1) 器械穿孔： 可因
❶子宫位置或形态异常，如过度前屈或后屈，子宫畸形。
❷子宫组织薄而脆，如哺乳期子宫。
❸放置器的类型，推进器或放环叉放置IUD比用套管后退法易引起穿孔。
❹手术者的操作技术等。当用器械或放置器强行通过坚硬而不易扩张的宫颈时，即容易穿孔。子宫穿孔后的症状依受损情况而异，若为子宫探针穿孔，因损伤小常无显著症状，偶有轻度压痛。若为放置器穿孔，而损伤较大时，患者常感剧烈腹痛；若损伤血管，则有内出血症状；但亦可无任何症状，以后发现腹腔内有异位之IUD。偶亦有引起感染而发生盆腔炎或腹膜炎者。
(2) 节育器引起的穿孔，多见于有尖端锐角的节育器，因位置不正或节育器过大压迫子宫壁所致，如“7”形、盘香环及“T”形IUD有下降时，其下端可刺入子宫颈管皱襞，或横臂受子宫体压力而穿透子宫壁，穿孔时可引起疼痛。多数患者虽无临床症状，但常因IUD偏离子宫腔，而影响避孕效果。
子宫穿孔的治疗依子宫壁损伤的大小而不同。若为探针穿孔或较小的放置器穿孔，可用保守疗法，包括休息及预防感染；损伤大者，有内出血症状或疑有其他脏器创伤者，则宜手术修补。若节育器已进入腹腔，宜及时剖腹取出为宜。有条件时，亦可先行腹腔镜探查和试取节育器。为防止子宫穿孔，在放置IUD时须动作轻巧，尤其对坚硬的子宫颈必须耐心细致地扩张，切忌暴力推进。另外，也应掌握子宫体的形态、大小及位置，对过度前、后屈曲的子宫体，宜将子宫颈向外牵引，促使子宫体伸展。
宫内节育器异位 IUD偏离子宫腔中的位置（除下降脱落外），称为异位。其原因可由于放置时损伤子宫壁形成弱点，IUD由此嵌入子宫壁；或由于IUD过大压迫子宫壁，日久后逐渐下陷。若内膜覆盖其上，形成节育器粘连。若深入肌层则形成嵌顿，亦可穿透子宫壁；绝经后子宫萎缩，子宫壁薄，IUD易嵌顿入肌层，放置时器械穿孔，而将IUD放置在腹腔内。根据偏离程度可分四类：
❶粘连，即部分节育器被子宫内膜包埋。
❷嵌顿，即部分或全部节育器被包埋于子宫壁内。
❸部分穿孔，指节育器部分穿透子宫壁。
❹完全穿孔，指节育器完全穿透子宫壁进入腹腔。
不论何种异位，一般无症状，在取出时遇有困难，始被发现。若取出时牵引阻力较大，但用刮匙刮去覆盖在IUD上内膜后仍能取出，则为节育器粘连；当用取出器牵拉时，阻力极大，虽稍有下降，放松时又回缩，则为IUD部分嵌顿；如用探针在子宫腔内不能触得IUD，则可能全部被包埋于子宫壁内或异位于腹腔，宜用X线透视、摄片、子宫腔造影术或加用气腹，或作超声检查协助诊断(见“宫内节育器随访”)。
IUD粘连或嵌顿不仅降低或失去避孕作用，且日久后包埋愈深，取出更困难，故一旦发现应即取出。取出时应细致缓慢，切忌暴力，必要时在X线透视下进行。不锈钢圆环宫内节育器嵌顿，宜钩住节育环后，轻轻将环丝拉长，将大部分牵拉到子宫颈口之外，拉直环丝，近子宫颈口处剪断后，抽出环丝。如有断裂呈碎片取出，宜核对是否完整，疑有不全则作腹部摄片检查。若阻力过大，受术者感小腹疼痛而不能忍受时，不宜强行牵拉，宜剖腹取出。IUD部分穿透子宫壁，按穿透部分的大小，必要时也宜剖腹取出。IUD异位于腹腔是否立即取出，尚有不同意见。有认为腹腔中的节育器多被大网膜包围，很少发生症状，但偶有引起腹腔粘连、肠梗阻，尤其是闭锁型IUD，故多数主张以取出为妥。取出的方法有经腹及经阴道两种，一般以经腹取出较为安全。若IUD位于盆腔内，阴道检查时能触及者，可经阴道作后穹窿或前穹窿切开术取出，应防止损伤直肠或膀胱。术时遇有困难，应改用经腹部手术。亦可用腹腔镜取出。
预防节育器异位，放置时动作宜轻，勿损伤子宫壁，对哺乳期子宫更应注意；人工流产同时放置IUD时，注意勿过度吸刮而损伤子宫壁肌层；选择IUD不宜过大；放置非圆形IUD如T形或V形等，注意位置正确，否则势必损伤或刺入子宫壁，绝经后应在1年内取出，以防子宫萎缩而致IUD嵌顿。放置IUD后必须定期随访，发现位置或形态异常时，应随时取出，更换适合之IUD。
带器妊娠
❶子宫内妊娠： IUD在子宫腔内而同时妊娠并非少见，不含药节育器的发生率高于含药者。带器妊娠的后果不同于一般妊娠，自然流产的发生率较高，甚至可达50%左右；产前或产后出血、死胎、早产者也较多。带器至足月分娩的婴儿，畸形的发生率未见增高。不锈钢圆环带器妊娠而流产者，曾发现圆环套于胎体，故近来多数主张对带器妊娠及早终止妊娠为宜。
❷宫外孕：使用IUD后宫外孕的发生率是否增高，至今未有统一意见。有报道带器妊娠中宫外孕占妊娠数的4%左右，高于未带器者，其原因认为IUD的避孕作用局限于子宫内膜，不能防止发生宫外孕，故与未带器者相比，相对增高。另有人从统计分析中发现IUD使用时间愈长，宫外孕的发生率愈高，极少发生于使用2年内者，认为长期带器者，由于盆腔炎的发生率增高，因而宫外孕的发生率也随之增高，尚待今后进一步研究。