颞下颌关节强直ankylosis of temporomandibular joint

系由多种原因引起口腔关节运动障碍之一。表现为长期开口困难或完全不能开口。可由颌面部发育畸形、咬关系紊乱、髁状突活动减弱或消失、慢性炎症刺激、破伤风等引起。治疗：针对病因治疗，有的可用手术矫治。

颞下颌关节强直ankylosis of temporomandibular joint

指因器质性病变，致使长期开口困难或完全不能开口者。临床可分二类：
❶由于关节内发生纤维性或骨性粘连者，称关节内强直或真性关节强直；
❷在关节外，上、下颌间的软组织或骨质粘连者称关节外强直、颌间挛缩或假性关节强直，临床表现为张口困难、髁状突活动度减低或消失。多需手术整复。

颞下颌关节强直

颞下颌关节、颌骨及其周围软组织发生病变，影响正常的关节活动，表现为张口受限或完全不能张口，统称为颞下颌关节强直。颞下颌关节强直分为关节内强直或真性强直和关节外强直或假性强直。前者病变发生在关节内，系一侧或两侧关节凹和髁状突之间发生纤维性或骨性粘连；后者病变发生在关节外的各种组织，同样使关节活动受限，甚至不能张口，此种强直又称为颌间挛缩。临床上，有少数关节内和关节外强直并存者，称为混合型强直。颞下颌关节内强直 常见的病因是炎症和损伤，邻近组织器官的化脓性炎症，特别是化脓性中耳炎，脓液可穿破岩鼓裂的薄层组织而直接波及关节。此外少数感染，如猩红热、麻疹、痢疾等并发败血症，可造成血源性化脓性关节炎。类风湿性关节炎所致关节强直较少见。关节受到直接或间接暴力，如使用产钳或跌伤，特别是颏部损伤后，力量传导至关节区，可造成关节跌伤，关节囊内积血，以后产生纤维化，进而发展成骨性强直。关节内强直的病变缓慢，首先破坏关节凹、关节结节、髁状突等表面的纤维软骨和关节盘，形成肉芽组织，以后被致密的纤维结缔组织所代替，此时称为纤维性强直。纤维组织继续骨化，使髁状突和关节凹附近骨质增生，融合成一致密骨痂，甚至下颌乙状切迹消逝，连同喙突与颧弓或颧突完全骨性融合，此时称为骨性强直。关节内强直的主要临床表现是张口受限，或完全不能张口，纤维性强直表现为张口受限，而骨性强直则完全不能张口。在儿童时期，可因患侧髁状突生长中心被破坏和咀嚼功能性刺激减弱，而使下颌骨的发育受到障碍，表现出面下部发育畸形，两侧面部不对称，患侧较丰满，健侧较扁平。颏部中线偏向患侧。在患侧可扪及下颌角向下明显突出，其前方形成角前切迹。若为双侧强直者，面部较对称，但整个下颌发育不良，可见下颌后缩，而正常的上颌则显得前突，形成特殊的小颌畸形。上下牙的咬合关系多错乱，前牙呈扇形，后牙多倾倒，若成年时期发生关节内强直，由于颌骨的生长发育已完成，故仅有张口受限，而无面部畸形，咬合关系可以正常（图）。

颞下颌关节强直示意图

根据临床表现及扪诊髁状突的动度，再配合关节X线片来确定诊断，应同时对比检查两侧关节。若关节动度减弱，X线片见关节正常解剖形态消失，关节间隙模糊，则为纤维性强直。若关节动度消失，X线片见关节区呈一团致密骨块，甚至波及乙状切迹和喙突，使下颌支与颧弓呈“T”形骨性融合，则为骨性强直，健侧关节活动明显。X线片见关节解剖形态正常。
颞下颌关节成形术 关节内强直采取外科手术治疗。首先应确定是纤维性强直还是骨性强直；单侧或双侧，以制定正确的手术计划。手术目的是形成假关节，恢复关节功能。因此又称为颞下颌关节成形术。关节成形术的原则，应使下颌支形成的假关节尽可能接近原来关节活动的部位，术后方能恢复关节功能，同时还应消除术后复发的因素，如切骨的范围，是否切断骨膜，放置插补物，假关节断端是否点、面接触，术后进行张口训练等。常用手术有高位和低位关节成形术，一般以下颌支的下颌孔为界，在其上形成假关节称为高位，在其下形成假关节称为低位。高位手术适于病变局限在关节凹和髁状突附近者，纤维性强直采用髁状突切除术； 骨性强直采用关节成形术。低位手术适应于病变广泛，或手术后多次复发者。双侧关节强直者，应争取一次完成两侧手术，以利早期进行张口训练； 若分侧进行手术，相隔时间以不超过两周为宜。麻醉可采用针麻或局麻，但病变广泛，手术复杂以及小儿仍以全麻为宜，体位应平卧头偏向健侧，若采用颌下切口时，宜略垫肩。
(1) 高位关节成形术： 是在耳屏前作角形或问号形皮肤切口。垂直切口达耳垂，长约3～4cm，水平切口平颧弓上缘或下缘作长约2～3cm切口。切开皮肤和皮下组织，翻起皮瓣勿损伤颞浅动、静脉和耳颞神经，切开腮腺嚼肌筋膜，显露腮腺实质，沿此切口由浅入深钝性剥离至关节区骨面。将腮腺上极、嚼肌纤维、面神经颧支一起牵向前方，显露关节病变区及周围正常结构。若系纤维性强直，可在髁状突颈部穿过一条线锯，将其锯断，或用骨钻在髁状突颈部钻一排孔，然后用骨凿凿断；最后切断髁状突与关节凹之间的纤维性粘连病变，分离翼外肌的附着后即可摘除髁状突。若系骨性强直而乙状切迹存在时，可在髁状突颈部穿过两条线锯，距离至少1cm，先拉下面线锯切骨，再拉上面线锯即可整齐切除一块骨质，若穿过线锯困难时，可用骨膜剥离器经髁颈后缘紧贴骨面剥离内侧组织，并留置于内侧面以保护深面血管，然后用骨钻在设计切骨线上下各钻一排孔，再用骨凿去除骨质，凿骨时忌用暴力，用力方向应向下前或下后方，切忌垂直于颅底，以免引起颅脑损伤。骨质切断或切除后，即可作开口运动，若张口度不够满意，可将喙突切除以解除颞肌纤维化限制张口运动，若骨性强直而乙状切迹消逝时，则应在关节凹平面下与下颌孔间，利用上法切除1cm以上骨质，并应切断内侧骨膜，用咬骨钳修整下颌支前后缘及内外侧骨断面，使呈圆弧形以利于活动。清除碎骨片，冲洗创腔后，可在假关节间隙内植入插补物。常用插补材料有真皮、筋膜、软骨等自体组织；也有硅橡胶，钛或钴铬合金等非生物材料，应覆盖整个假关节骨面，妥善固定、防止移位。插补物可消除死腔、减少肉芽组织形成，有利于预防术后复发，在双侧关节成形术者，并可维持下颌支的垂直距离，可预防术后开颌畸形，有利于恢复关节功能， 最后分层缝合创口，若有渗血可放置橡皮引流条，加压包扎。
(2) 低位关节成形术： 是在颌下作皮肤切口，自患侧耳垂下后方1cm处向下前方绕下颌角，在下颌下缘下1.5cm并与之平行，向前止于嚼肌附着前约2cm处，作弧形皮肤切口，切开皮肤、皮下组织及颈阔肌。往上翻起皮瓣，显露、结扎、切断颌外动脉及面前静脉，注意勿损伤面神经下颌缘支。显露下颌下缘及下颌角。切开嚼肌、翼内肌附着及骨膜，用骨膜剥离器自骨面将外侧和内侧软组织一并掀起，显露整个下颌支，注意勿穿通口腔。此时若能在下颌孔以上作高位切骨术，或切除部分下颌支采取带肋软骨的肋骨移植为最佳，否则只能在下颌孔以下切除1cm以上的骨质，避免在下颌支、体交界处切骨，以免丧失升颌肌群的作用。在下颌孔至下颌角间切除一块骨质，用骨钳及骨凿修整骨断面，冲洗创腔后，将翼内肌的止端绕过切骨的间隙，与嚼肌相缝合，或植入其他插补物。分层缝合创口，放置橡皮引流条，加压包扎。
(3) 术后处理：全麻未醒前，应将舌牵出口外避免后坠堵塞呼吸，引流条在术后24～48小时取除，术后6～7日拆除缝线，术后进流汁或半流汁饮食一周，拆线后可进行张口训练，至少坚持半年方能获得良好效果。双侧关节成形术后，出现开颌时，可作颌间牵引固定， 或在磨牙颌面加用薄橡皮垫、颏部加用颏兜以资矫正。2周后解除牵引固定进行张口训练。
颞下颌关节外强直 病因以坏疽性口炎（走马疳）和损伤常见，如颌骨、颧骨和颧弓开放性骨折或火器伤均可在上下颌骨间、下颌支与颧骨、颧弓间形成瘢痕挛缩，面颊部灼伤后形成广泛瘢痕，均可导致张口受限。临床上还可见于面颊和耳颞区手术后瘢痕挛缩； 或因恶性肿瘤进行放射治疗后产生瘢痕，影响张口活动。关节外强直的病变主要是在上下颌间、面颊部的组织由于感染或损伤，造成组织坏死脱落，愈合时产生大量纤维结缔组织，最后形成瘢痕挛缩，有时部分瘢痕还可骨化，使上下颌间发生骨性粘连导致强直。关节外强直的主要症状是张口受限或完全不能张口，其张口受限程度因瘢痕挛缩和粘连范围而有轻重不同，病史中常有口腔溃烂或外伤史，口腔颌面部可见瘢痕或组织缺损畸形。由于下颌骨生长中心未受损害，故面下部发育障碍不明显，若幼年患病因张口受限可导致牙齿萌出困难，或咬合错乱，甚至部分牙齿被瘢痕组织包绕，检查时可见患侧口腔龈颊沟变浅或消失，并可扪及面颊部变硬的瘢痕。扪诊关节在开颌运动时动度减弱，但作前伸及侧向运动时动度明显； 若颌间瘢痕骨化，则髁状突的动度消失，关节X线片检查正常；骨性颌间挛缩的下颌骨后前位或鼻颏位X线片上，可见上下牙槽骨间，下颌升支与上颌结节间，或喙突与颧骨、颧弓间可有骨性粘连影象。
关节外强直的治疗较复杂，手术不象关节内强直那样典型化。但其基本方法是切断或切除颌间瘢痕，凿开上下颌间粘连的骨质。用游离皮片或皮瓣移植修复切除瘢痕，松解组织后遗留的创面，若因颌骨、颧弓和颧骨骨折后错位愈合所致颌间挛缩，应切开复位或切除粘连骨质。唇颊组织有缺损者，可用局部皮瓣或游离皮瓣或远位皮管整复。术后为了防止移植皮片挛缩，仍应进行张口训练。关节外强直的手术方案常需根据不同情况随机应变。一般颌间瘢痕局限在颊粘膜或上下牙槽骨间者，可采取口内途径切开或切除瘢痕；牙槽骨间有骨性粘连者，应凿除粘连骨质，用开口器使张口达到最大限度，采用中厚皮片游离移植消除创面，维持张口度直到拆线。若瘢痕波及口咽部或上颌结节、喙突及升支前缘发生广泛粘连者，均须从口外切口途径进入口腔，以便暴露良好，在切除深部粘连组织时，操作方便而安全。切除瘢痕，松解组织后，遗留创面采用中厚皮片或皮管移植消除创面。术后应尽力控制感染，保证皮片及皮瓣的成活，以提高疗效。
混合型强直 在临床上极少见，其临床表现包括关节内强直和关节外强直；治疗更为复杂，应根据不同情况采用假关节成形术及关节外强直的手术原则进行治疗。

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颞下颌关节强直

下颌运动功能受限或完全丧失，以致张口和咀嚼功能发生障碍者，称为颞下颌关节强直。可分为真性和假性两类。真性颞下颌关节强直，常由于儿童时期不慎跌倒，颏部着地，发生下颌骨髁状突骨折或关节盘损伤，未获及时治疗而后逐渐形成； 也可由于关节内或关节囊的感染性炎症，如乳突炎、中耳炎引起的颞骨骨髓炎，或非感染性炎症如类风湿性关节炎造成的关节内及关节囊的骨性或纤维性粘连所致。故真性强直又称关节内强直。假性颞下颌关节强直，是由于关节外围的软组织损伤，如皮肤烧伤、颊粘膜的电烧伤及化学物质烧伤、走马疳等造原因导致组织破坏后所形成的颌间瘢痕挛缩，或下颌骨乙状切迹与颅底、喙突与颧弓、升支与上颌结节等部位间所发生的骨性愈着等所致。假性强直由于其病理变化均在关节之外，故又称为关节外强直。
不论真性或假性关节强直，都可限于一侧，或发生于两侧，可为不全性或完全性强直。症状从较轻程度的张口受限，饮食不便，直至严重程度的牙关紧闭，只能进流质食物。牙列不齐。一般语言功能多无显著障碍。由烧伤或走马疳引起的关节外强直，还多伴有唇颊部软组织缺损。于儿童时期发病者，由于患侧下颌骨发育受阻，而出现面部两侧不相对称的继发畸形。即健侧颜面因下颌骨继续向下向前和向对侧正常增长，呈现扁平狭长、消瘦的外观，而患侧颜面因下颌骨体和升支均短小，外观反而显得丰满。此外，颏尖偏向患侧，下颌下缘在嚼肌附丽处凹入，致显下颌角向下突出。上下颌牙齿，由于颌间挛缩的压制，不能按正常方向生长，向外倒伏，牙列形如扇状。用力张口时，可见二腹肌等降颌肌群呈代偿性肥大。双侧强直者，两侧下颌骨都发育不足，颏部后缩，表现为小颌畸形。

小颌畸形

颞下颌关节强直的诊断要点，在于鉴别是单侧还是双侧，是关节内还是关节外强直。单侧强直，由于患侧下颌形态丰满，如不仔细检查分析，常可能将扁平狭长的健侧误认为患侧。对关节外强直，还应分辨属于单纯的颌间瘢痕挛缩，抑或并有骨性粘连，以及骨性粘连的部位及范围等，以便选定正确手术方法。两侧下颌骨正、侧位及颞下颌关节开闭口X线平片及断层摄影，对明确诊断有重要意义。
颞下颌关节强直一旦形成，保守治疗，很难奏效。多需采取手术治疗，并应尽早手术，以预防或减轻后遗畸形的发生或程度。手术方法，应根据病变的具体情况选择。
颌间软组织瘢痕挛缩，应行皮肤或粘膜瘢痕切除，彻底松解挛缩后以皮片或皮瓣修复创面(见“唇颊缺损”)。
关节内或关节外骨性强直，须采用下颌骨截骨颞下颌关节成形术治疗，形成假关节以恢复开口功能。根据截骨部位的不同可有三种手术方式：
❶高位截骨术。通过耳前发际内垂直、水平或问号形切口，显露颞下颌关节，凿除与颞下颌关节窝相融合的下颌骨髁状突。本法适用于病变限局于髁状突的关节内强直。
❷中位截骨术。通过沿下颌骨升支后缘及下颌角部的切口，显露升支，在乙状切迹下方及下颌孔之间的部位，将升支截断。本法适用于除髁状突外，乙状切迹及喙突与颅底及颧弓间还有广泛骨质粘连者。
❸低位截骨术。在下颌骨升支与下颌骨体交界的下颌角部截骨。本法适用于除上述情况外还涉及升支和上颌结节间范围更为广泛的骨质粘连，或行其他手术后复发者。
无论采用哪一种手术方式均应注意：
❶切口均经过或紧邻面神经或其分支的行走部位，术中应注意解剖，严防损伤。
❷手术部位紧邻颞浅动静脉、颌内动静脉及翼静脉丛，须注意妥善止血。术后血肿形成，是导致手术失败、强直复发的可能原因之一。
❸下颌骨截骨术并非单纯将骨胳凿断，而须凿除长1cm左右的骨段，使两断端远离，以免重新再融合。
❹为不使两骨断端再发生融合，还可根据不同截骨部位用颞筋膜移转，嚼肌翼内肌间的缝合，或筋膜、脂肪、真皮、软骨等组织的游离移植，或硅胶海绵的植入，填充于两断端间。
❺术后可能产生不同程度的开畸形，双侧同时手术者尤甚， 可使用牵引或支具法，以预防或矫正之。
❻手术截骨部位愈高，愈接近正常生理状态；部位愈低，则咀嚼生理及外观形态影响愈大。如行低位截骨，提颌肌群的作用完全丧失，两侧肌力平衡显著失调，下颌角凹陷，且因切断下颌神经，下颌牙列失去神经支配，下唇感觉也丧失。故此种术式，非迫不得已，应尽量少采用。
❼颞下颌关节强直术后复发率较高，故肿疼消失后，应即开始并坚持进行张闭口功能锻炼，直至疗效稳定。儿童患者尤须注意指导和加强督促，这是巩固手术成果、减少复发的必需和有效的措施。