膀胱损伤

钝器作用造成的膀胱破裂。膀胱空虚时位于耻骨后面，外力作用很难波及。只有膀胱充盈时，膀胱壁变薄，又露出于耻骨上方，受外力作用时易发生破裂。可分为腹膜内破裂和腹膜外破裂两种。另外，钝器、刺器、火器损伤，或由于骨盆骨折，尖锐骨片刺破膀胱壁，亦可造成膀胱破裂。死于休克、腹膜炎、败血症。

膀胱损伤

膀胱充盈时，可伸展到下腹部，易受到损伤。枪弹、刺创等贯穿伤常形成开放性损伤，尿液直接从创口流出，可形成腹壁尿瘘、膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘等； 下腹部直接受撞击时易形成闭合性损伤，出现局部粘膜与肌层出血或血肿； 暴力挫损、耻骨骨折端挤压或刺破时可形成膀胱破裂，若发生在膀胱顶部与后壁，常连同腹膜一并破裂，尿液外渗至膀胱周围或腹腔，引起盆腔蜂窝组织炎或急性腹膜炎。

膀胱损伤trauma of bladder

系泌尿系统中较多见的一种损伤。病因见于各种暴力作用于较胀满的膀胱，或锐器刺伤，手术时亦可造成损伤。病理检查可见膀胱壁挫伤，或膀胱破裂，或膀胱与邻近器官相通等。临床表现有膀胱区疼痛、血尿或排尿障碍、休克，可因尿液外渗逐渐引起盆腔蜂窝组织炎或腹膜炎等，亦可形成膀胱阴道瘘或膀胱直肠瘘。本病应采用止血、抢救休克、手术缝合等。

膀胱损伤injury of bladder

膀胱损伤临床上常见者为膀胱破裂。按破裂部位与腹膜的关系，可分为腹膜内和腹膜外破裂。前者由于裂口与腹腔相通，常引起严重的腹膜炎；后者多并发于骨盆骨折，可产生广泛的腹膜外出血或巨大血肿。表现为休克、腹膜炎征象、血尿、排尿困难。导尿管注液平衡试验和膀胱造影可助诊断。治疗应首先防治休克，并争取尽早手术治疗。

膀胱损伤

膀胱损伤不多见，膨胀的膀胱较易破裂。若不及时处理可引起尿外渗、感染、腹膜炎等，而危及生命。损伤的原因很多，膀胱破裂常为外来暴力冲击下腹部所致，尤其是当膀胱充盈时，更易发生。膀胱空虚时，为骨盆所保护，不易损伤。但骨盆骨折可伤及膀胱。
战时由于弹片、子弹、刺刀等直接损伤膀胱，常并发直肠穿孔或骨盆骨折。手术损伤，如直肠或子宫手术，腹股沟疝修补术，阴道手术以及难产等，均可损伤膀胱。用膀胱镜经尿道作膀胱内手术时，亦可损伤膀胱。自发性膀胱破裂极为少见，常因膀胱有结核、溃疡、憩室等病变，易致膀胱破裂。膀胱挫伤时损伤仅限于粘膜层，或延及肌层，甚而可达外膜层，但未完全破裂。有瘀斑或血肿，无尿外渗。
膀胱破裂可有三种类型：
❶腹膜腔外破裂。经常发生在膀胱前壁，接近膀胱颈。尿液经裂口外渗，渗到膀胱周围组织及耻骨后间隙，可达前腹壁的皮下； 或沿骨盆筋膜到盆底，或沿输尿管周围疏松组织蔓延到肾区。尿外渗、血肿及组织损伤易导致感染，引起蜂窝组织炎、化脓、组织坏死等严重的并发症。
❷腹膜腔内破裂。当膀胱膨胀时暴力冲击下腹部，由于膀胱的下部及侧面，均为骨盆及肌肉所保护，只有腹膜覆盖的膀胱顶部最薄弱，容易发生破裂。破口与腹膜腔相通，尿液可流入腹腔而引起腹膜炎。
❸腹膜腔内外破裂。为膀胱壁多处破裂，上述两种病理同时存在，常为战时火器贯通伤所致。
膀胱与附近脏器也可同时受损，而发生膀胱直肠瘘及膀胱阴道瘘。开放性或贯通性损伤还可引起膀胱腹壁瘘。这些病变都可并发尿路感染。
临床可见膀胱挫伤若局限于膀胱壁而没有破裂，则仅在下腹部有轻度的压痛，少许肉眼或镜下血尿，短期即可恢复。
膀胱破裂，则病情严重，具有下列症状：
❶出血与休克。由于外来暴力较大，伴有骨盆及其他脏器的损伤，常有大量出血，而导致休克。
❷排尿障碍与血尿。膀胱破裂后，尿液外渗，刺激膀胱，病人经常有尿意，但不能排出，或仅可排出少量血尿或血液。
❸疼痛。腹膜腔外膀胱破裂，常伴有骨盆骨折，下腹部及耻骨支有明显疼痛，双手挤压髂前上嵴可引起剧痛。因尿或血液外渗，耻骨上可有浊音区，在下腹与直肠双合诊时，可触及包块。继发感染时，则有发热、恶心、食欲不振等症状。在腹膜腔内膀胱破裂，早期可无明显腹膜炎症状。当大量的尿液渗入腹腔后，肠鸣音即可消失，继而有恶心、呕吐、发热和腹胀等。检查可发现腹部有腹壁紧张、压痛、反跳痛和移动性浊音。若并发有其他脏器损伤时，上述症状出现更早。腹膜吸收尿液使血尿素氮增高，为诊断膀胱腹膜腔内破裂的重要依据。
晚期症状大多发生于膀胱瘘形成之后，尿外渗常继发严重感染，经引流或自行穿破腹壁而成外瘘，或与其他器官交通形成各种内瘘。由于膀胱容量减小，且有感染，故常有尿频、尿急或排尿障碍等症状。长期感染病人一般情况较差。
诊断时凡有下腹部、臀部、会阴、骨盆损伤，或于难产及尿道器械检查后出现排尿障碍、血尿、无尿及腹膜炎等症状时，均应考虑有膀胱损伤。体格检查时，应观察弹片及异物进出的伤口是否有血性尿液从伤口流出； 尿道口有无血迹，还应注意腹壁紧张、压痛及反跳痛、耻骨上浊音区、移动性浊音及肠鸣音消失等体征。直肠指检有无压痛、包块及尿液流出。为进一步明确诊断，可进行导尿，如无尿或仅导出少许血尿，应考虑为膀胱破裂。此时可注入一定量的无菌生理盐水，稍等片刻再抽出，如抽出量少于或多于注入量，均表明膀胱破裂。
膀胱造影有助于诊断，造影时将气体或有机碘造影剂注入膀胱，摄取前后位及斜位X线片，可确定膀胱有无破裂、尿外渗及骨盆骨折。在腹腔内破裂，注气入膀胱后腹部透视，可见膈下有游离气体。
膀胱挫伤采取非手术治疗，用抗生素预防感染。轻微血尿及膀胱刺激症状，很快即能消失。较重的挫伤可留置导尿管引流尿液。
膀胱破裂有休克者应积极治疗，为膀胱破裂的手术作好准备。膀胱破裂一经确诊，应在纠正休克后，尽早手术。若因持续出血使休克难于纠正，则应紧急手术，控制出血，排除血肿，充分引流尿外渗及感染区，修补裂口，引流膀胱及处理其他脏器的并发损伤。若膀胱与直肠同时穿破，除修补膀胱及直肠伤口与引流外，尚须作结肠造口，以预防膀胱直肠瘘的形成。膀胱周围的引流以经会阴的低位引流为宜。术前诊断为膀胱破裂，但有时于术中找不到裂口，则可作膀胱造口术。晚期治疗，主要是修补各种膀胱瘘。