肝肿瘤

肝肿瘤有良性与恶性两大类。根据肿瘤组织学特性分为上皮组织肿瘤、间叶组织肿瘤和其它肿瘤三种类型（见表）。上皮组织肿瘤起源于肝细胞或胆管细胞，是肝脏肿瘤中最常见的，其中绝大多数为肝癌，而肝癌中以原发肝细胞癌最多见；良性肿瘤中以肝腺瘤较多见；其它上皮组织肿瘤均罕见。间叶组织肿瘤起源于肝脏的血管、纤维组织或脂肪组织，其中肝海绵状血管瘤最多见。其他良性肿瘤，如肝血管内皮瘤、纤维瘤、粘液瘤、脂肪瘤等均罕见；恶性间叶组织肿瘤，如血管内皮细胞肉瘤、恶性间叶瘤、肝何杰金病、肝白血病、肝肉瘤(包括纤维肉瘤、淋巴肉瘤、横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤、网织细胞肉瘤)均少见。肝血管内皮细胞肉瘤又名肝血管肉瘤或肝星形细胞瘤，是由肝窦细胞异形性增生所形成的原发性恶性肿瘤。何杰金病是由淋巴网状组织所形成的恶性肿瘤，晚期可侵犯肝脏，引起肝何杰金病，据报告何杰金病晚期约有55～60%病例累及肝脏。肝肉瘤少见，多发生于儿童。其他肝脏肿瘤指以上二种以外的肿瘤，良性者如肝畸胎瘤、肝错构瘤、肝局部结节性增生等，均罕见；恶性者如转移性肝癌，比较多见，可来自消化道及盆腔的恶性肿瘤，也可来自身体其他部位的恶性肿瘤经肝动脉转移至肝。

肝肿瘤分类

组织分类	良性肿瘤	恶性肿瘤
上皮细胞 肿瘤	肝细胞腺瘤、胆管腺瘤 （包括囊腺瘤）、胆管肝 细胞腺瘤（混合腺瘤）	原发性肝癌(包括肝细 胞癌、胆管细胞癌、混合 性肝癌及肝母细胞癌)
间叶组织 肿瘤	血管瘤(包括海绵状血 管瘤、毛细血管瘤、血管 内皮瘤等)、纤维瘤、粘 液瘤、脂肪瘤等	血管内皮细胞肉瘤、肝 肉瘤、肝何杰金病、恶性 间叶瘤、肝白血病
其它 肝肿瘤	肝畸胎瘤、肝错构瘤、肝 甲状腺瘤、肝局部结节 性增生	转移性肝肿瘤(消化道、 盆腔等恶性肿瘤)

临床表现为肝肿大和肝区疼痛，疼痛多为钝痛，当肿瘤破裂出血时，可引起肝区或全腹剧痛。恶性肿瘤病人症状重，良性肿瘤则症状轻微或不明显。肝癌病人常伴有食欲不振、腹胀、恶心、消瘦、乏力等表现，晚期尚有不明原因的低热、黄疸、腹水等症状，有的病人还会有脾肿大、蜘蛛痣、肝掌、出血倾向等。肝肿大为肝肿瘤病人常见体征，右上腹可扪及有压痛的肿块，特别是恶性肝肿瘤，不仅局部压痛明显，表面高低不平，质硬且有肝区叩击痛。早期肝肿瘤病人常无明显临床症状。
常规检查不易发现，待肿瘤较大，始有某些症状出现，故早期肝肿瘤常藉实验室和其他特殊检查才能确诊。肝功能检查对早期肝肿瘤尤其良性肿瘤往往无诊断价值。但晚期恶性肿瘤或合并明显肝硬变者肝功能多有常异，提示肝细胞有损害，并与其损害程度成正比。常用于诊断肝病的血清酶有血清转氨酶(SGPT)、碱性磷酸酶(AKP)、转酞酶(γ-GT)和乳酸脱氢酶(LDH)等，均于晚期肝肿瘤和慢性活动性肝病时始有升高，对早期病例则无诊断价值。此外，5′-核苷酸磷酸二酯酶同功酶V(5′-NPDase V)、α₁抗胰蛋白酶(AAT)、γ-GT同功酶等于肝癌病人亦可升高，特别对甲胎蛋白(AFP)阴性的原发性肝癌，5′-NPDase V和AAT阳性率可达70%以上，有临床诊断价值。总之，血清酶测定只能提示肝细胞受损程度，对肝肿瘤本身并无特异性，故仅可用以辅助诊断。AFP在胚胎时期由肝实质细胞和卵黄囊细胞合成，存在于胎儿血清中，从6周开始出现，16～20周时含量最高，在出生后一周左右即告消失，正常人血清中一般不存在或仅有微量，肝细胞癌时阳性率达80%以上，可有助于诊断原发性肝癌，对原发性肝癌早期发现及其与转移性肝癌或其他肝肿瘤的鉴别均有价值； 但孕妇、新生儿、睾丸或卵巢胚胎性肿瘤亦出现AFP阳性，肝炎及肝硬变病人亦可出现一时性低脓度阳性，故在确诊前应排除这些情况。血清癌胚抗原(CEA)测定结肠癌，阳性率可达90%以上，对来自结肠的转移癌有诊断价值，对肿瘤和非肿瘤性黄疸亦有鉴别作用。碱性胎儿蛋白 (B-FP)属非特异性癌胚蛋白，对肝癌有一定诊断价值，但其他恶性肿瘤和良性肝病也有相当高的阳性率。Tennessee抗原系自肿瘤组织提取，肝癌时阳性率为91%，但其他消化道癌肿也有相当高的阳性率。铁蛋白是系铁离子蛋白质，其在肝癌均值显著高于肝硬变且较小肝癌亦见升高，其中酸性同功铁蛋白更较为特异，有助于肝肿瘤的诊断和鉴别。总之，除AFP外，其他血清酶的测定均属非特异性，故应联合采用，以提高确诊率。
X线检查如显示肝影增大和形态改变及膈肌抬高，膈顶有局限性隆起或呈高低不平时，对肝脏膈面肿瘤有一定诊断价值。胃肠钡餐检查可与胃肠道肿瘤相区别。当肿瘤位于左肝时，可发现胃小弯向左推移；如肿瘤位于右肝下部时，结肠肝曲可因受压向下推移。但X线检查对早期肝肿瘤诊断无帮助。放射性核素肝扫描对肝肿瘤定位诊断帮助较大，如发现肝脏体积不规则增大，形态改变，有局限性稀疏性缺损，则提示肝内有占位性病变，其阳性率可达90%左右，但如肿瘤小于3cm时不易显示。肝血池扫描有助于肝海绵状血管瘤的诊断。B型超声检查可显示肝脏各切面图型，亦可显示肝脏及肿瘤的大小、形态以及与肝内管道的关系，其确诊率可达90%左右； 对较小肝肿瘤(直径超过2cm)也有确诊可能，阳性率达50～60%。本法对囊性与实质性病变分辨率较高，但较难鉴别肝良、恶性肿瘤。本法安全可靠，并可作录像，观察动态变化及确定肝穿刺活检部位，还可反复检查，并有助于肝肿瘤定位，可作为首选的诊断方法。选择性肝动脉造影系经股动脉逆行插管至腹腔动脉和肝动脉后注入造影剂，可显示肝肿瘤所在部位及其附近动脉变形、狭窄、闭塞、移位或病理性血管等，确诊率达95%左右；对小于3cm的肿瘤诊断符合率亦达85%左右，是目前早期肝肿瘤定位诊断最好方法，但系侵入性诊断方法，对病人还有一些痛苦和并发症。CT是一种非侵入性诊断方法，主要用以发现和判断肝肿瘤部位、范围和性质，亦能显示扩张的肝内胆管，并能根据组织密度正确区分邻近组织、器官的解剖结构和病变，肝肿瘤确诊率可达90%左右，但肿瘤小于2cm者不易显示，在使用造影剂增强情况下，可提高诊断率，并能与肝海绵状血管瘤及肝囊肿等相鉴别。细针穿刺细胞学检查可在术中直视下穿刺肿瘤，或在B型超声引导下进行经皮肝穿刺，以取得病理诊断，对确诊有很大帮助，但可引起内出血，术后应密切观察。

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肝肿瘤

肝肿瘤包括良性和恶性肿瘤，良性肿瘤有血管瘤、腺瘤、错构瘤和其他结缔组织肿瘤，以血管瘤为多见。恶性肿瘤主要是原发性肝癌和转移性肝癌，还有十分少见的肉瘤。
平片和胃肠钡餐检查肝肿瘤，得到的仅为间接征象，帮助不大。近年来采用医学影象的各种检查方法包括选择性血管造影、核素扫描、B型超声成象和CT检查对原发性肝癌的定位和定性诊断甚有价值。
原发性肝癌分肝细胞癌和胆管细胞癌，以前者多见。原发性肝细胞癌常为血管丰富的肿瘤，血管造影的主要表现是肿瘤血管和肿瘤染色。采用血管造影甚至可显示1cm大小的小肝癌。根据肿瘤的大小、类型和生长方式不同，还可见血管推移、拉直、肿瘤包绕动脉征、“湖”样或“池”样造影剂充盈区、动静脉瘘及门静脉瘤栓形成等征象。因此血管造影可为术前估计提供重要的资料。
转移性肝癌根据血供是否丰富主要可分为多血管的和少血管两种。多血管的转移性肝癌如类癌、肾上腺癌、甲状腺癌和肾癌等。少血管的如胃肠道肿瘤、乳腺癌、肺癌等。多血管的转移性肝癌与原发性肝癌仅从血管造影表现上两者难以区分。少血管的转移性肝癌表现为肝动脉受压移位和肝实质期的多发充盈缺损。结合原发病灶，一般诊断不难。
肝脏的良性肿瘤以海绵状血管瘤为多见。少数病例在平片检查可见肝区异常钙化，典型者呈放射状钙化。血管造影表现在动脉造影后期血管间隙充盈造影剂，排空延迟，肿瘤较大常可见动脉受压移位。肝错构瘤表现为异常的肿瘤血管和肿瘤染色，有时与原发性肝癌鉴别比较困难。但良性肿瘤无静脉受累和瘤栓形成，借此有鉴别意义。
CT检查对于肝脏肿瘤的显示和定性有重要价值。CT检查在采用造影剂增强前后各扫描一次(X片-104)，多数在增强前病变已清楚显示，少数在增强后病变显示更为清楚。增强后扫描可以观察门静脉内瘤栓和动静脉瘘情况。正常肝实质吸收系数增强前为40～70H单位，增强后可为60～90H单位。肝良性肿瘤、原发性肝癌和转移性肝癌，其吸收系数一般介于30～50H单位之间，表现比正常肝组织为低的密度区。病变轮廓可以清楚，也可以不很清楚。少数肝肿瘤与肝组织是等密度，CT检查对这些病变易于漏诊。