气管切开术tracheotomy

在麻醉条件下，利用器械切开动物气管的一种紧急治疗手术。多用于上呼吸道急性炎性水肿，鼻骨骨折，鼻腔肿瘤或异物，双侧返神经麻痹，气管狭窄引起的高度呼吸困难等有窒息危险的病例。驻立保定，术部在颈腹侧上1/3与中1/3交界处的正中线上。局部浸润麻醉，常规消毒。切开皮肤暴露气管，在相邻的两个气管环上各作一半圆形切口，装以气导管或对气管切口作临时性固定。

气管切开术tracheotomy

系临床上应用的一种急救手术。主要用于呼吸道阻塞的病人，如支气管异物、大咯血淤滞、粘痰滞留等；亦用于因颅脑外伤所致昏迷引起无咳嗽反射，气管内分泌物淤滞等。方法是在颈前下方切开气管，插入金属导管，固定于颈部。施术后注意护理，防止感染，保持适当湿度，及时抽吸气管内分泌物，待症状完全缓解后拔管。

气管切开术

切开颈段气管前壁，使病人建立新的呼吸通道的手术。主要适用于抢救喉阻塞病人。因昏迷、神经系统病变、外伤等引起的下呼吸道分泌物阻塞者，也可施用此种手术。

气管切开术tracheotomy

是经颈前部切开气管前壁，使病人可经新建立的通道进行呼吸的一种手术。主要适用于喉阻塞的病人。亦常用于因神志昏迷、神经系统病变、外伤等引起下呼吸道分泌物阻塞者。气管切开后，必须加强护理。

气管切开术

应用解剖 颈段气管位于颈部正中，上接喉部环状软骨，向下伸入胸腔，自环状软骨下缘至胸骨上窝水平约有6～7个气管软骨环。气管软骨呈“C”字形，占气管周径的2/3，软骨环的缺口向后，并由纤维结缔组织连接。气管的前面依次被皮肤、皮下组织、筋膜、胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌等组织所覆盖。甲状腺峡部横跨气管前壁，其宽度因人而异，一般位于第2～4环处，切开气管环时，常须向上牵引，以免损伤出血。气管的粗细与年龄、性别有关，一般成年的左右径为20～25mm:前后径15～20mm，男性管径较女性稍大。儿童的气管较细，且较柔软。颈段气管的长度和位置与头位有关，头后仰时，气管由胸腔上升至颈部，颈段气管变长，位置变浅。头向下俯时，气管缩入胸腔，致颈段气管变短，位置变深。气管的两侧有颈总动脉、颈内静脉等重要结构。在颈上部，这些大血管与气管上端距离较远，向下则与气管逐渐接近，在近胸骨上窝处，与气管更近。因此，分离暴露气管时，必须沿中线进行，以免损伤颈部大血管。在分离颈部筋膜时，有时可遇到颈前静脉或其吻合支，这时可向两侧牵引或结扎、切断。在相当于第6～7气管环附近，于气管前壁有甲状腺下动脉、静脉或无名动脉及静脉横过，如切开气管过低，损伤上述血管，可发生严重的大出血。两侧肺尖的胸膜，常高出第一肋骨 （前面）平面约2.5cm，突向颈根部，咳嗽时向上膨出尤为明显，因此，在分离组织时，不应过分向下，以防伤及胸膜并发气胸。
常规气管切开术
适应证： (1) 喉阻塞：由喉部炎症，肿瘤、外伤、异物、双侧声带瘫痪、喉部血管神经性水肿等原因引起的喉阻塞，呼吸困难较明显而病因一时不易解除时，应及时行气管切开术。
喉部邻近组织的病变(如咽后脓肿、咽部肿瘤)，使咽腔变狭。或甲状腺肿瘤等颈部肿块压迫喉部引起呼吸困难时，也可考虑施行气管切开术。
(2) 下呼吸道分泌物潴留： 不论何种原因引起的下呼吸道分泌物潴留时。为了易于吸出痰液，保持下呼吸道通畅，可行气管切开术。常见之原因有：
❶神经系统疾病：当多发性神经炎，脊髓灰质炎，以及脑血管意外、脑外伤、颅内肿瘤等各种疾病引起昏迷时，咳嗽能力多减弱或抑制，使下呼吸道分泌物潴留，严重影响气体交换。气管切开术后，可使痰液容易吸出，也有利于辅助呼吸的进行。
❷胸腹部外伤或手术后，因局部疼痛，咳嗽常受限制。气管切开术后有利于痰液排出和减少肺部并发症。
❸慢性支气管炎，支气管扩张或肺气肿等疾病的患者，肺功能常不健全，咳嗽能力亦差，若痰液粘稠不易咳出时，可出现不同程度的呼吸困难。气管切开术后，可以减少呼吸道死腔，吸痰也方便。并可经气管套管滴入药液有利于下呼吸道病变的治疗。
❹呼吸道烧伤时，除局部粘膜肿胀外，渗出物也多，常导致呼吸道分泌物积聚。
(3)预防性气管切开术： 作某些颌面部、口腔、咽、喉部手术时，为了防止血液吸入下呼吸道，或术后局部组织肿胀致呼吸道梗阻，可先行气管切开术。若咽喉部有肿瘤或瘢痕等病变，经喉部麻醉有困难时，也宜先行气管切开术，然后再行插管麻醉。
(4) 去除喉部异物： 在缺乏施行直接喉镜下取异物的设备和技术条件时，或异物大且呈多角形，经声门取出有困难时，经气管切开术途径取除异物是一种必不得已的治疗方法。同时由于这种病人常有严重呼吸困难，必须先作切开以缓解呼吸困难。
术前准备： 除准备手术器械外，还应备有氧气、吸引器、气管套管、气囊套管、麻醉插管或支气管镜等。气管切开术后，病人需依靠套管进行呼吸，因此选用合适的套管十分重要。套管分外管、内管、管芯三个部分。一般采用银质合金制成，其弯度以相当于1/4圆周的弧度较为适宜。内管、外管的长度必须相等。套管按其长度及管径编号，可根据病人年龄选择应用。

气管套管选用表

号 别	直径×长度 (mm)	管径大小 (mm)	适用年龄
00	(4.0×40)	4	1～5月
0	(4.5×45)	4.5	1岁
1	(5.0×55)	5.0	2岁
2	(6.0×60)	6	3～5岁
3	(7.0×65)	7	6～12岁
4	(8.0×70)	8	13～18岁
5	(9.0×75)	9	成年女性
6	(10×80)	10	成年男性

一般采用局部麻醉，如病情危急、神志不清，为了争取时间，可不注射麻药。
操作步骤： (1) 体位： 取仰卧、垫肩、头后仰，并保持正中位。如呼吸困难明显不能仰卧时，可取半卧位。
(2) 切口： 有直、横二种。直切口于颈前正中部位，自环状软骨下缘至胸骨上窝稍上处，切开皮肤、皮下组织及颈浅筋膜。横切口于环状软骨下缘下约1cm处切入。一般多采用直切口。
(3) 分离气管前软组织： 用血管钳沿中线分离两侧胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，并将肌肉均匀地拉向二侧，若遇颈前静脉，可结扎切断。在肌层的深处，第2～4环气管前，有甲状腺峡部横跨，应沿甲状腺峡部下缘分离气管前筋膜，将甲状腺峡部向上牵拉暴露气管。偶有因甲状腺峡部较宽，暴露气管有困难时，可以用血管钳挟持峡部后，切断，缝扎，使气管充分暴露。
(4) 确认气管： 分离甲状腺峡部后，透过气管前筋膜，隐约可见灰白色的气管环。并可触及有弹性的软骨环。若气管较软（如小儿）或因瘢痕组织增生，使气管失去正常形态，辨认有困难时，可用空针穿刺，如能抽出空气即可确定为气管。
(5) 切开气管： 以尖刀自下而上沿中线挑开1～2个气管环，刀尖不能插入过深，以免刺伤气管后壁。在成人，可在切口两侧切除少许气管软骨，使套管容易插入。但儿童不应切除软骨，以防日后并发气管狭窄。切开气管的部位一般在第2～4环处，不能低于第5环，以免损伤无名动脉或静脉，并发严重大出血；亦不能高于第一环，以免引起喉狭窄。
(6) 插入套管： 以气管扩张器或血管钳撑开气管切口，将带有管芯的外套管插入气管内。拔出管芯，即有痰液咳出，表示套管已在管内。也可将棉絮置于套管口，若随呼吸飘动，同样亦说明套管已插入气管。否则，应取出套管重新插入。

气管切开术（切开气管环）

(7) 创口处理： 用纱带将气管套管打死结系在颈部，防止松脱。皮肤切口上端酌情缝合1～2针。以纱布垫衬于套管的底板下，保护伤口。
术后处理： (1) 应有专人护理： 室内保持一定的温度和湿度，并备氧气、吸引器、气管切开器械、气管套管等，以便急救时使用。
(2) 保持套管通畅： 痰液自套管咳出时，应及时擦去或吸除。内管应经常清洗，防止管内分泌物结痂堵塞，影响呼吸。若外管堵塞，应及时换管，以免发生意外。
(3) 保持下呼吸道畅通： 如痰液过于粘稠，有时甚至形成痂块积聚于下呼吸道，而发生呼吸困难，可经常经套管滴入少许抗生素溶液或蒸气或超声雾化吸入，以湿化痰液易于咳出。或用吸引管吸出痰液。但应避免使用可待因类药物。
(4) 防止创口感染： 应每日清洗创口，更换纱布垫，并酌情使用消炎药物。
(5) 换管： 术后若呼吸道通畅，外管不需经常调换。当外管脱出、堵塞、损坏等情况时，应及时调换，以保持呼吸道通畅。换管前，应准备好光源、吸引器、气管套管、血管钳等。术后数日内，套管周围瘘道尚未形成，或估计重新插入外管有困难时（如小号管换大号管），均宜在手术室内准备好手术器械的情况下换管。
(6) 拔管： 喉阻塞或下呼吸道阻塞确已解除，可考虑拔除套管。惟事先应予以堵管，若持续堵管24～48小时，呼吸通畅，可以拔管。颈部创口可用蝶形胶布封口，并包扎。拔管后应严密观察呼吸，如出现呼吸困难，应及时重新插入套管。
并发症： (1) 皮下气肿： 是较常见的并发症。常与过多分离气管前软组织有关。轻者局限于颈部，严重时，可向头面、胸、腹部蔓延。一般于24小时内停止发展，数日后逐渐吸收，不需特殊治疗。
(2) 纵隔气肿： 术前过多分离气管前筋膜时，刺破气管环间膜，气体经深筋膜进入纵隔，形成纵隔气肿，轻者可无明显症状，仅在X线检查时才发现，严重时，可引起心肺功能紊乱，应予积极治疗。
(3) 气胸： 手术时如过分向下分离软组织，损伤胸膜顶可并发气胸。此在小儿更须注意。气胸明显影响呼吸时，应行胸腔穿刺或行闭式引流排出积气。
(4) 喉狭窄： 若切开气管部位过高，误伤环状软骨，术后可并发喉狭窄，造成拔管困难。
(5) 出血： 手术止血不完善所致的出血，应分开创口，找到出血点，经适当处理，多可止血。偶有少数病例，由于无名动脉或甲状腺下动脉受损伤，并发严重大出血。其原因可能是： 创口感染扩展向下溃破血管； 套管弯度过大，下端压迫前壁，磨破气管壁从而损伤血管； 切开气管部位过低，直接损伤血管。
(6) 创口感染： 可腐蚀附近的血管，溃破出血，应注意预防。
(7)食管损伤： 食管前壁与气管后壁相连，呼气困难时，气管前壁与后壁相接触，切开气管时如刀尖插入过深，易损伤食管前壁，形成气管食管瘘。发生后应及时分层缝合，封闭瘘口，以免发生吸入性肺炎。
紧急气管切开术 患者呼吸极度困难时，为了迅速切开气管，解除喉阻塞，可行紧急气管切开术： 按常规手术的部位，不必用任何麻醉，用左手拇指及中指固定甲状软骨两侧翼板，并将颈部重要血管推向两侧，沿中线自甲状软骨下缘至胸骨上窝，一刀切开皮肤、皮下组织及带状肌群，尽快到达气管前壁，经切口，以左手食指触摸，寻找气管。并在左手食指引导下，切开气管，撑开气管切口，吸除呼吸道分泌物，呼吸困难即可缓解，随即经切口插入气管套管。无气管套管时可暂时插入橡皮管、塑料管等。为迅速解除喉阻塞，有条件时可经声门插入支气管镜或麻醉插管，使呼吸困难稍缓解，再行气管切开术，若因声门过于狭小，导入支气管镜或麻醉插管有困难时，不可强行插入，以免加重呼吸困难。
环甲膜切开术 适用于病情紧急时。术时患者仰卧，摸清环甲膜间隙，迅速横行切开皮肤及环甲膜，撑开切口，呼吸困难即可解除。经切口插入气管插管，但此处插管时间不得超过48小时，其后仍应作常规气管切开术。在紧急时，如能用一较粗的注射针头，直接经环甲膜插入声门下区，也能暂时缓解喉阻塞。
快速气管切开术 适用于患者有严重的呼吸困难，需要在极短时间内解除者。可用快速气管切开器，经颈部皮肤直接刺入气管内。快速气管切开器包括：
❶弯形穿刺针管（相当于外套管）。
❷有弯形刀柄的切开刀 （相当于针芯）。
❸内套管。
手术步骤为：
❶患者仰卧、垫肩，用手指摸清气管的部位。
❷用左手拇指及中指固定甲状软骨，并将胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌及颈部重要血管推向两侧。将切开刀套入穿刺针管内，自颈部中线，用刀刺入皮肤，经皮下组织、肌层，然后进入气管腔。穿刺时若阻力顿减，有进入空腔的感觉，提示已进入气管。用手指固定外套管（即穿刺针管）退出切开刀，有空气自针管中排出，表示穿刺针确已进入气管。插入内套管，以纱带将外套管缚于颈部。此术不适用于小儿，因小儿气管细软，快速气管切开器不易准确插入气管内。若病情需要较长时间带管，宜另作常规气管切开术。
气管造口术 对少数需要长期佩带气管套管的病人，可施行气管造口术。手术方法基本与气管切开术相同，惟在气管切口之两侧，切除部分软骨，使气管前壁呈一圆形或椭圆形开口，然后松解与气管造口相邻近的颈部皮肤，将颈部皮肤与气管造口相互缝合，愈合后即形成一永久性瘘口。此术有更换气管套管较方便、较安全的优点。

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气管切开术

气管切开术的适应证：
❶上呼吸道梗阻。
❷分泌物过多，需吸痰以解除呼吸困难。新生儿喉梗阻，呼吸衰竭，亦需作气管切开。
颈段气管有6个软骨环。颈部气管长度随小儿年龄而不同。3～5岁时气管长4cm,8～10岁时6cm。小婴儿气管软骨环小，柔软而易塌陷，头过度后仰时，软骨环受颈椎压迫，易引起呼吸困难。甲状腺峡部通常位于第2～4软骨环前。环状软骨为气管中唯一完整的软骨环，为维持气道通畅的重要环节。婴儿气管前有脂肪垫，含有较大血管，胸腺较大，突出于颈部气管之前，行气管切开术时应注意这些解剖特点。
操作步骤：手术于局麻或全麻下施行。病儿平卧，肩下垫枕使颈项伸直，固定头位，使下颏对正胸骨切迹。术者用拇指及中指固定环状软骨，于颈正中线上作直或横行切口，并逐层深入，从中线分开颈前肌群，直达气管。气管显露时可见到灰白色的气管环，并可用手指触到有弹性的软骨环，此时切开第3～4气管软骨环。小婴儿应切开2～3个气管环，以免套管放入过紧，引起气管环压迫坏死。若甲状腺峡部遮盖气管，可游离、切断其峡部。切开气管时刀尖不宜刺入太深，刀锋应向前挑起，慎防切伤气管后壁及食管。环状软骨应保持完整，以免日后产生喉狭窄。若气管切开低于第4气管环，易损伤胸膜、胸腺及大血管，引起出血、气胸、纵隔气肿等并发症。气管切开后，先插入扩张器，然后放置适当的气管套管，将固定套管的斜纹布带围绕颈部，在颈后打外科结固定，以防病儿移动或软组织肿胀时套管脱出，发生窒息。切口缝合不宜过紧，近套管处保持敞开，以利引流及防止皮下气肿。新生儿与婴儿之套管，宜选用金属板与外管间之角度为65°的套管，套管本身之弯度也较小。
婴儿气管切开的并发症有：
❶血及粘液堵塞套管。
❷切口周围蜂窝织炎及败血症。
❸气管炎。
❹继发性气管狭窄。
❺意外的拔管困难。
术后处理：
❶维持环境温度于18°～22℃之间，湿度90%，至少不低于60%。套管外口覆盖湿纱布，以湿化和过滤空气。小婴儿可置于温箱内，调节温度及湿度，并供给氧气。
❷定时清洁内套管，吸除分泌物，维持呼吸道通畅。喂养时，注意防止食物误吸入呼吸道。痰液过于粘稠时应经套管作蒸气雾化吸入，并定时滴入少许抗生素溶液。
❸加强消毒隔离，护理小婴儿者应带口罩，穿隔离衣，奶瓶须灭菌处理。注意更换伤口敷料。
❹呼吸道梗阻解除后可拔除气管套管，但拔管前必须逐步堵管。开始时堵塞套管内径1/3左右，病儿无呼吸困难，于24～48小时后堵塞管腔的一半，若持续完全堵管24～48小时病儿呼吸通畅，无鼻翼煽动或紫绀出现则可拔管。颈部伤口用蝶形胶布封口并妥善包扎。拔管后仍应严密观察病儿呼吸，如再出现呼吸困难时应重新插管。