小儿神经系统检查

小儿神经系统检查应包括下列几方面：
❶意识状态，包括对外界的反应。
❷头围大小及头面部有无畸形。
❸颅神经，包括视野及眼底检查。
❹肌力及肌张力，肌肉外形，左利或右利。
❺有无不自主动作，包括特殊姿势。
❻共济运动，步态。
❼各种深、浅反射，包括各种先天性的原始条件反射。
❽深、浅感觉，及复合感觉。综合分析以上检查结果可提供病变定位之依据，结合病史、病程及其他资料，可初步作出定性诊断并进一步进行其他有关实验室检查。
婴儿出生时神经系统发育尚未完善，其感觉与运动功能都尚处于低级阶段。随着发育逐渐成熟，功能也越来越完善，各种复杂而协调的技巧动作和各种精细的辨别觉逐步形成。由于婴儿尚不能主动完成某些特定的动作以配合检查的要求，故检查方法有其特殊性，必须藉助于婴儿比较简单的动作及一些原始反射。此外，小儿神经系统疾病可伴有智能发育障碍，故也常需要根据实际情况进行运动、语言等各方面的发育检查与评价。
根据年龄特点，检查的重点及项目有所不同。为便于叙述，现分三个年龄阶段介绍，但这是人为的区分，发育与成长是一个渐进的过程，应根据具体情况进行检查与评价。此外，本条目所述仅为小儿神经系统检查的特点而非全部神经系检查。还应指出，同时观察患儿的行为，也甚重要。
新生儿神经系统检查 新生儿熟睡的时候多，有时则哭吵，这时均不易确切反映情况。应选择其于觉醒、四肢多动而又不哭吵的时候进行检查，所得结果较为可靠，一般以喂奶前一小时为检查的最佳时刻。初生24～48小时内新生儿受胎内强迫体位的影响，肌张力及反应仍受抑制，眼亦不易睁开，因此生后48小时内检查的结果，应与生后5～6天时复查的结果比较，才能作出初步判断。检查应于足够温暖的环境中进行，以便能脱去全部衣服.先行仰卧位检查，再翻动婴儿。检查内容包括：
体位与自发运动 观察婴儿安静平卧时的姿态及自发动作。正常新生儿四肢屈曲，稍加牵拉可使伸直，但放松后又回复原状。双手间歇地放松或握紧，有时头侧转时可呈现一时性不对称性颈紧张反应，当面部朝向一侧时，该侧肢体伸展，另一侧肢体仍屈曲（击剑姿势）。肌张力过低时四肢伸摊，肌张力过高时则二手紧握、下肢交叉或呈角弓反张，有时双侧肌张力不对称，均属异常。新生儿于觉醒且安静时四肢常有较大幅度的自发运动；若为持续的抖动或阵挛，或双侧显著地不对称，或极少有动作，都应随访观察，深入寻找原因。于颈紧张性反应时，伸展的肢体活动较少，但此姿态为暂时性，不久即变换。
头面部 通过头面部检查可初步了解颅神经功能。
(1)测头围、前囟及后囟的大小，触摸颅缝情况，观察头面部有无畸形。
(2) 观察面部是否对称及眼裂大小，可知有无面神经麻痹。
(3) 觅食反射： 用食指轻触婴儿颊部并移向口角，可见婴儿头转向该侧。同样试另一侧。可了解婴儿的反应及颈部活动情况，亦可察知面部感觉. 但连续反复检查易使疲劳而反射消退。
(4) 吸吮反射： 将手指伸入婴儿口中触及舌尖时即引起吸吮动作。同时观察是否流涎，可反映面肌、舌肌及吞咽肌功能。新生儿已有味觉。
(5) 眼： 将婴儿竖直抱起，眼应向前看。观察角膜光点是否对称。然后可试前庭反应，用中等速度将竖直抱起的婴儿移向左30°（沿检查者的长轴） 可见其双眼同侧偏斜向左； 向右30°转移时眼斜向右。可向左右各试一次。观察眼球活动，若有眼内直肌或外直肌麻痹，两眼球的转动不在同一轴心上。观察婴儿的视力可用聚光电筒试瞳孔光反应及瞬目反应。
反射性活动能力 通过检查婴儿应有的反应及一些原始反射，可衡量婴儿神经发育成熟情况、肌张力及有无瘫痪可能。
(1) 颈牵伸(Neck Traction) 反应： 婴儿仰卧位，检查者握住婴儿双手并轻轻拉起，正常时反应性地二上肢及颈稍能屈曲，但头仍轻微后仰，此姿势仅能支持数秒钟。全身肌张力减低者则拉起时上肢及颈无屈曲反应，头全后仰。若二侧上肢反应不对称，提示有中枢或周围神经病变。面或额位娩出者易见暂时性头过伸。
(2) 握持反射： 检查者将食指轻触婴儿手掌，婴儿即反射性地握紧，甚至可藉此将婴儿拉起。同时试双侧，比较其紧张度。
(3) 髋外展反应： 婴儿仰卧，使膝及髋均成90°屈曲。检查者握住双膝部轻而快地突然向外分开（髋外展）。一开始可感到因内收肌反射性收缩而出现的阻力，然后二髋外展，直至可与床面成10°角。肌张力增加时，阻力大，二腿不易分开，例如脑性瘫痪时。若肌张力减退，则缺乏开始时的阻力，腿即向左右完全摊平于床上。
(4) 拥抱反射(Moro反射): 从背部托起婴儿，一手托住婴儿颈及背部，另一手托着枕部。然后托住枕部的手突然下移数厘米（不是放手）使婴儿头及颈部“后倾”数厘米，正常可见二上肢外展并伸直，手指张开，然后上肢屈曲缩回。如不出现此反应或二侧反应显著不对称提示有病变。检查终了婴儿常哭，注意哭声是否正常。注意如疑有颈椎病变或臂丛神经麻痹时，不应作此试验。
(5) 俯卧悬空位： 婴儿俯卧位，检查者用手掌从腹部将婴儿轻轻悬空托起。正常新生儿头已略能支持，下肢则屈曲。肌张力过低者，头及下肢均无力而下垂。
(6) 竖直撑托： 自腋下将婴儿竖直撑托起，初生儿肩胛部肌力一般可支持数秒钟，然后无力而自抱托者手中滑下。肌张力减退者完全不能支撑。
(7) 放置反应 (Placing): 竖直抱起婴儿使其足背触及桌边下缘（给予一种阻挡）。新生婴儿能很敏捷地提起下肢然后足“踏”到桌面。正常可能双侧有轻微而不恒定的不对称。固定的不对称提示病理情况。检查时应重复数次以确定是否恒定异常表现。
(8) 挺伸反应： 在置放反应过程中，双足“踏”到桌面时因阻力突减，身体可能略蹲下，但即刻下肢又能挺直似“站着”一般，仅髋膝稍曲。
(9) 踏步反应： 当婴儿于上述反应挺直后，身体会稍向前倾，检查者仍扶抱婴儿使足轻轻碰着桌面，婴儿能自动作“开步”状。实际上这是双侧交替的挺伸反应。
(10)深、浅反射： 新生儿时腱反射存在，膝反射已能引出，但上肢反射较弱。腹壁反射及提睾反射尚不能引出。跖反射呈伸性。
当新生儿肌张力减退时，缺乏其应有的姿态及抵抗动作。例如将上肢自胸前向对侧牵拉时，可使肘部越过躯体中线(即所谓“围巾征”)。颈牵伸反应微弱，拥抱反射、握持反射及伸挺反应也均较弱。下肢肌张力减低时腘角大于90°。
对新生儿神经系统检查的评价必须慎重，因有些轻微的异常体征可能随生长发育而消失。反之，有许多神经系统的缺陷却并非于新生儿时即能出现异常体征。必须多次随访比较，观察其动态变化，才能得出正确诊断。
二岁以下小儿神经系统检查 出生后神经系统仍在不断发育成熟，因而功能变迁较大。许多无条件反射于一岁内逐渐消失，代之以越来越协调的自主动作。但这是个渐进过程，该阶段神经系统检查仍需根据并利用神经发育特点进行。检查内容包括：
一般情况 观察婴儿的面容、体位、自发动作、对外界反应以及有无异常的不自主动作如抽搐、失神表现等。
头部 观察头部有无畸形、测头围、前后囟并注意前囟的饱满度。触摸颅骨骨缝，用听诊器听头部有无血管音(颅内压增高及有动静脉畸形时可闻及，但正常有时亦可闻及轻的血管音)。疑脑积水者可轻叩头部有无破甏音，但能引起头痛，不应多叩。头颅透照试验可作参考，可将普通电筒装一圈凸出的橡皮以便能紧密与头皮接触，开亮电筒后正常头部透露外显的光圈不超过电筒周围1cm，脑积水或有较大量的硬脑膜下积液时光圈增大。
颅神经 根据特殊感觉器官的功能及逗引婴儿所引起的表情大致可发现颅神经的异常。
(1) 嗅觉： 出生后对不同的气味已能辨别。可用食用香精或其他有芳香味的东西测试，观察不同的反应。但不要用氨水或醋，以免直接刺激皮肤粘膜而引起避开的反应，导致混淆。
(2) 视觉及眼球运动： 观察上眼睑是否下垂、眼裂大小、眼球位置、瞳孔大小及形态等。瞳孔光反应可用聚光电筒检查，光源应自侧面照射较好。但瞳孔光反应存在尚不能说明视力正常。婴儿最早能辨别的颜色是红色。仰卧位，用直径约10cm的红色粗环，悬空移动以吸引其注意力，观察是否能注视、随物注视的持久性、眼球运动的方向、双眼是否一致等；同时可观察有无眼球震颤。颅压增高时双侧眼球向上运动受限。双侧眼球运动方向不一致说明第3、4、或6颅神经周围性麻痹。眼底检查常于全部检查完毕后进行，必要时可扩瞳，但有颅内压增高时最好不扩瞳检查，以便能密切观察瞳孔变化。
(3) 面部： 观察安静、吸吮、微笑或哭时面部是否对称，或逗引婴儿使微笑或张嘴等等。一侧周围性面神经麻痹时，口角歪向健侧，患侧鼻唇沟变浅，眼不能闭合，不能皱眉。中枢性面神经麻痹时仅见口角歪斜，鼻唇沟变浅。轻微的一侧性中枢性面神经麻痹不易观察，仅于微笑或面部轻微表情动作时能较易察知二侧不对称。双侧性中枢性面瘫及某些肌病均表现为面部缺乏表情。
2岁以下孩子面部感觉不易检查，但可伺机而行，观察对痛、触觉的反应。角膜反射代表三叉神经第一支的感觉，可用细棉花纤维束轻触角膜边缘或结合膜，婴儿即反射性闭目。有时向眼角轻轻吹气，亦能引起角膜反射。
婴儿对甜、咸、苦味的不同反应及觅食反应均与第5、7颅神经有关，吸吮及吞咽时尚需第9、10、12颅神经参与。
(4) 听觉： 观察不同轻响声音所引起的反应，但要避免视觉影响。听觉与智能正常的1～2岁婴儿可逐渐学习语言。
(5) 咽、舌部： 注意婴儿伸舌、吸吮及吞咽动作，有无反溢，发声是否响亮，构音是否清楚等。在哭时张嘴，或利用压舌板，都可观察舌肌有无萎缩、咽反射、悬雍垂偏斜及软腭收缩的情况。小婴儿有无舌肌偏斜不易检查，检查者只能耐心等待观察。稍能听懂言语并合作时，可令其伸舌。
运动 观察小儿姿势及体态，检查其独坐、开步或独行的能力，不仅可了解其发育程度，亦可发现有无瘫痪及共济失调。让小儿拿玩具或逗引玩耍，或于哭吵挣扎时均可察知其肌力状况。触摸肌肉丰满度，并作被动运动可了解肌萎缩及肌张力状况。注意动作协调情况，有无异常动作及姿势。深、浅反射可按常规检查。对跖反射之评价应注意，由于出生后锥体束的髓鞘形成尚在逐渐发育完善中，婴儿期仍生理性地出现伸性跖反应，以后跖反射逐渐转为屈性，2岁后完全为屈性。若2岁以下婴儿一侧恒定地出现伸性跖反射而另一侧不恒定出现，或接近2岁而跖反射仍极明显为伸性，都要考虑可能为病理情况。评价肌腱反射时应结合肌力及肌张力。
原始反射 幼小婴儿的动作发育和能力尚可通过一些原始反射来体现。可观察拥抱反射、握持反射等新生儿期即有的这些反射之存在与消退，此外尚可检查下列反射：
(1) “降落伞”反射： 可于不同位置测试，
❶直立悬空抱起婴儿，迅速向下降，可见下肢外展并伸直，足尖向下，约于5～6个月时出现。
❷俯卧位用手托住婴儿躯干，然后使头低并向下冲降，可见双臂向外伸展，约于6～9个月时出现，一般不消失。
(2) Landau反射： 5～8个月时出现。俯卧位时用手托起婴儿胸腹部，可见头、背及下肢均伸展； 若将头稍向下压使屈颈，则背及下肢亦屈曲。
以上二反射均系前庭反射，其出现与消失、表现的形式及是否对称，均可提示肌张力改变及有无运动障碍。肌张力低下及脑性瘫痪的婴儿托起时头及下肢均无力而下垂。偏瘫时双侧动作不对称。
感觉 幼婴的感觉精确度难以判别，但根据婴儿对针刺及触捏的反应至少可辨别感觉的存在与否。12个月以上婴儿对振动觉亦已能察觉。随着年龄增长，小儿对感觉能作出更多的表示。
二岁以上儿童神经系统检查 对学龄及年长儿童，神经系统检查的方式基本和成人同，应分别检查运动、感觉、颅神经及反射等。但对幼儿及学前儿童则需注意用一些适合其年龄特点的方式来达到检查目的.
(1) 耐心观察自发活动、步态和游戏，有无不自主动作。对了解其发育状况及运动功能可提供很多资料。
(2) 让小儿根据检查者的口头嘱咐完成一些比较精细的动作，或令其模仿某种技巧动作，了解其动作的协调能力。
(3) 优势半球检查，给予玩具或其他物件，看先用那一只手来接，并进一步观察作其他动作时以何侧为主。
(4) 注意构音是否清楚，构音不清应了解其听觉的灵敏性。年长儿可作一般听力检查，幼儿可利用脑干诱发电位检查，或初步先用不同的音响观察其注意能力。注意语言是否流利，语言内容及词汇是否丰富，后者常与智能有关。
(5) 辨别躯体部位、左右及空间定向、辨别色泽及物体形状。从不同的距离，给予大小不等的物体观看。具有理解能力的儿童可嘱拼凑彩色几何图形。
通过上述补充检查，一般可了解儿童的神经系统发育及功能状况.