宫内节育器的随访

放置宫内节育器后的随访工作，是提高避孕效果及减少并发症的重要环节。通过随访能及时了解其副作用及受术者的思想情况，加以指导；及早发现宫内节育器有否脱落、下降、移位等，以减少意外妊娠；了解各种节育器的优缺点，有利于不断改进，减少副作用，提高效果。随访宜在放置后第1、3、6、12月各进行一次。以后每年随访一次，如有副作用而需处理者应随时检查。随访内容主要包括询问自觉症状、妇科检查、X线检查和超声检查。
自觉症状 如腹痛、腰酸等。月经情况，包括周期、经期、经量及不规则出血。这些症状在放置初期比较多见，有时亦较严重，及时给以恰当的解释与处理，可降低取出率。
妇科检查 常规作妇科双合诊检查，对放置带尾丝节育器的妇女在检查时应注意勿牵动节育器尾丝，以防引起节育器下降或脱落，尾丝过长者可修短至宫颈口外1cm。注意子宫及附件区有无异常，如有压痛或增厚，应分清有无炎症。对无X线或超声检查地区，宜放置带尾丝的节育器，以利随访。 必要时，在妇科检查时，亦可用探针探测环是否在宫腔内，但必须注意不搅动环，并应严格无菌操作。如有腹痛、发热或出血过多者，应作必要的血象检查，以排除感染或贫血。
X线检查 为了解节育器在子宫腔内的位置是否正常、有否脱落及协助诊断节育器产生的副作用或并发症的原因，每次随访均应作X线透视。如临床上有腰酸、腹痛或淋漓出血等，可能与节育器位置有移动或形态改变有关。发生意外妊娠时，还须特别注意检查节育器是否存留在子宫腔内抑或已异位于腹腔或盆腔内。故有时还要以摄片或诊断性超声检查配合之。带有尾丝的节育器，在首次随访时也应作X线透视，以了解其在子宫腔内的形态，如“V”形、“T”形节育器，观察它的形态，可判断其位置是否正确。但以后随访时，如尾丝存在，则不必再作X线检查。X线检查有透视、摄片和造影三种，分述于下。
透视 由于塑料节育器的支架显影密度比较低，故透视前应充分做好暗视适应，并事先了解所带节育器的类型。诊断时要结合临床症状与体征作综合分析，如节育器位置过低，可配合妇科检查来观察，当移动子宫位置时，节育器的位置与形态有无改变。位置过高时，应排除膀胱充盈及节育器异位，除节育器远离盆腔或紧贴盆壁或与髂骨重叠外，单以透视不能确定节育器在子宫内或是子宫外。
由于骨盆的倾斜度，子宫的倾屈度和侧向旋转度以及位置的高低因人而异，使节育器的X线投影呈现各种形态和位置。正常节育器的X线投影位置，其下缘在耻骨联合上缘的下方0.5cm至耻骨上缘的上方8cm范围内，多数在耻骨上2～4cm内，偏离人体中线1～3cm范围内。节育器在子宫腔内一般在站立时略低、卧位时略高，立卧位的节育器投影移动范围为0.5～7cm。下述几种常见节育器之X线影象。
(1) 正常不锈钢圆环X线投影图象有：
❶正圆形，子宫呈平位(图1)。
❷扁圆形及“一”字形，系子宫呈不同程度倾屈位置所致(图2)。
❸“1”字形，由于子宫侧向旋转之故。
❹长圆形，由于子宫侧向旋转或宫缩引起。

图1 正常不锈钢圆环X
线投影图象及位置——正圆形

图2 正常不锈钢圆环X
线投影图象及位置——扁圆形

(2)异常不锈钢圆环X线投影图像及位置有：
❶倒梨形或三角形，皆因节育环对子宫腔之比例相对较大所致。
❷长圆形节育环位置接近耻骨联合或与之重叠，大多位于子宫颈管内。
❸环脱在阴道内时多数在耻骨联合下呈圆形或扁圆形。
❹不锈钢圆环影表现为圆环脱钩张开或环丝断裂为两段。
(3) 正常带铜T形节育器X线投影图象常见的有三种：
❶当子宫呈平位时，IUD呈长T形(图3)。
❷当子宫呈不同程度倾屈位置时，IUD呈缩短T形(图4)。
❸当子宫倾屈度较大时，X射线与IUD纵轴平行，则投影呈纵臂点状。

图3 正常带铜T形节
育器X线投影图象——长T形

图4 正常带铜T形节
育器X线投影图象——短缩T形

(4) 异常带铜T形节育器X线投影图象可呈：
❶横臂未舒展 (图5)。
❷ T形IUD放置位置偏斜。
❸横置呈“”形，是由于子宫侧向倾倒或横置于子宫腔内。
(5) 正常带铜V形节育器X线投影图象有：
❶正V形（子宫呈平位）(图6)。
❷短缩V形、“一”字形及倒A形（子宫呈不同程度倾屈）。
❸斜形及横形（由于子宫侧向倾倒）。

图5 异常带铜T形节
育器X线投影图象——
横臂未伸展

图6 正常带铜V型
IUD X线投影图象，
正V形

(6) 异常带铜V形节育器X线投影图象有：
❶横臂未弹开呈“丫”形，系由于节育器未被正确地放到子宫底而停留在子宫腔下部，或由于中心扣套住两横臂远端而妨碍横臂伸展(图7)。
❷横置呈形，由于子宫向侧方倾倒或IUD横置于子宫腔内。
(7) 正常塑料节育花X线投影图象有：
❶三叶花瓣散开(图8)。
❷三叶花瓣出现不同程度重叠。
❸花瓣呈扁形、“一”字形及花瓣向下，由于子宫呈不同程度倾屈位置。
❹斜形及横形（由于子宫侧向倾倒所致）。
(8) 异常塑料节育花X线投影图象： 偶有塑料节育花
断裂，呈断裂变形状(图9)。

图7 异常带铜V形
IUD X线投影图象
——横臂未弹开

图8 正常塑料节育花
X线投影图象

图9 塑料节育花断
裂之X片显影图象

摄片 摄盆腔前后位片。适用于以非金属作支架的节育器 （如节育花） 及金属丝较细的硅橡胶带铜V形节育器、带铜T形节育器等透视不够满意时，或在取出IUD时发现有断裂时，以检查有无残段遗留。
造影 有子宫腔造影和盆腔双重造影两种。后者可显示节育器异位及其类型。
(1) 子宫腔造影： 根据节育器的不同结构，采用各种浓度造影剂，如5%,10%,40%碘化油或水溶性造影剂，以显示节育器与子宫腔之间的关系。显影密度较低的塑料、硅橡胶节育器（如塑料节育花等），造影时可采用5%碘化油。显影密度较高的金属节育器如不锈钢圆环、带铜V形节育器等，可用10%碘化油或泛影钠作为造影剂，这样在充满造影剂的子宫腔内，仍可清晰显示各种不同密度节育器的形状位置(图10)。如节育器已异位于子宫腔外，则可用40%碘化钠显示子宫腔位置。

图10 子宫腔造影
——节育环在宫腔
内正常位置

(2) 盆腔双重造影： 子宫腔造影同时加气腹造影，以显示节育器与内生殖器间之解剖关系。适用于诊断宫内节育器异位，并可鉴别异位的类型。
宫内节育器异位的X线诊断 节育器异位不一定有症状或体征，X线检查对诊断节育器异位有特殊价值。
在X线检查中，如发现下述情况，应高度怀疑节育器异位：
❶节育器位于腹腔内或与髂骨重叠等；
❷X线检查盆腔内有节育器，而以探针探查子宫腔时无节育器异物感；
❸X线透视下进行妇科检查移动子宫位置，观察节育器位置、形态不相符合，并有较大推移幅度等。
在疑有宫内节育器异位时，可用以下几种方法帮助确诊：
(1) 双重宫内节育器法： 即子宫腔内再放入一个宫内节育器，作X线前后位和侧位照片，以肯定第一个宫内节育器的位置。
(2) 宫腔显示器定位法： 有采用钢丝宫腔显示器或导尿管灌满硫酸钡后放入子宫腔或金属探针置入宫腔后作X线前后位和侧位照片，可依此来确定宫腔位置。若节育器仍在宫腔内，将与之重叠在一起，否则即为异位表现。
(3) 子宫输卵管造影： 在子宫内节育器异位诊断上是一个安全、简便的检查方法。应用锥形橡皮导管放入宫颈管，无须进入子宫腔内，注碘油入宫腔及输卵管造影术，比任何其他节育器定位法容易操作，尤其优于其他定位器无法显示的节育器粘连及部分性嵌顿病例的诊断。
(4) 盆腔双重造影： 是将气体作为造影剂注入腹腔后用以显示女性内生殖器的外形，并与子宫输卵管造影同时进行，即为盆腔双重造影。此法对判断节育器异位的部位，嵌入宫壁的程度等以区别异位的类型颇有价值。
超声检查 宫内节育器一般由金属或塑料制成，超声检查时均能被正确显示。常用的超声检查仪有A型及B型两种，由于子宫壁质地均匀，界面平整，故有良好的进波与出波。宫内放置节育器后，用A型仪器探测可见到在子宫进出波间的平段中有一束高波是子宫腔反射波。其波型为饱和单波，波高稳定，波峰及基底较宽大，上升与下降沿均陡直。若与子宫腔反射不易区分时，可降低超声灵敏度，则子宫腔反射波消失，而节育器波不变。但子宫腔反射波可因子宫位置及腹壁厚度而不同，有时难以确诊，可用手指在阴道内托起子宫，作联合探查，有助诊断。若用B型仪探测，则所出现的节育器显象图更为正确。一般用纵切面显象，在膀胱充盈时，使子宫远离腹壁，在暗区深处见到子宫的声象图，并有子宫腔的反射光点。在子宫腔内可见到较强的节育器亮点。子宫位置不正时，子宫腔亮点呈线型，易误认为节育器声象图，但在降低灵敏度时，子宫腔声象图即消失，而节育器的声象图不变。在宫内节育器的随访中，可用超声诊断代替X线诊断。施行节育器取出术时，子宫探针在子宫腔中未能触及节育器而X线摄片盆腔内有节育器时，则超声诊断可立即证实节育器是否在子宫腔内，常不必再用其他方法辅助诊断；但对于宫内节育器形态、种类及是否有嵌顿、穿孔等情况，则宜用灰阶(gray scale)的横切面显象作诊断。至于腹腔内是否有节育器，因肠管反射的干扰：不能用超声仪作诊断。