肾上腺皮质激素类的临床应用

肾上腺皮质激素(肾上腺皮质类固醇，以下简称皮质激素)及促肾上腺皮质激素(ACTH，以下简称促皮素)临床应用的目的主要有
❶替代生理缺乏，满足生理所需。
❷超过生理剂量达到药理作用，常用于抗炎、抗过敏、抑制免疫反应。此外，尚可作疾病诊断用，以了解垂体-肾上腺皮质功能状态 (如垂体前叶机能减退时的促皮质素兴奋试验，肾上腺皮质机能亢进时的地塞米松抑制试验等)。激素多作为辅助治疗，很少作为首选药物。
皮质激素生理作用 大致分为三大类：
❶糖皮质类固醇：主要作用在于调节糖代谢，以强的松、氢化可的松为代表；
❷盐皮质类固醇：主要作用于调节电解质平衡，以醛固酮、脱氧皮质酮为代表；
❸性激素。儿科临床常用糖皮质激素。
正常情况下，ACTH分泌量白天增高，夜间下降，故血浓度早晨最高，半夜至凌晨2时最低。每日氢化可的松分泌量的70%是于午夜至清晨6小时内分泌，30%于其余时间内分泌，故早晨紧接于肾上腺皮质分泌生理高峰之后给药，对垂体抑制作用小，使肾上腺皮质本身分泌无明显抑制；若睡前服药，即使剂量不大，次晨的分泌高峰仍受到明显抑制。
皮质激素药理作用 有以下几方面：
(1) 抗炎作用：包括抑制渗出、水肿、血管扩张、细胞浸润以及炎症后期纤维组织和血管增殖。
(2) 抗毒作用：通过增加抗体抵抗内毒素的作用，提高人体对毒血症的耐受性，减轻毒血症状。
(3) 抗过敏：抑制淋巴细胞生成和介质释放，并抑制肥大细胞释放组织胺；减少抗原-抗体反应时的炎症，减少细胞损伤，减轻或消除过敏症状。大剂量时可使抗体产生减少从而减轻抗原——抗体反应，但对抗体无直接作用，不直接影响抗原-抗体结合，也无直接抗组织胺作用。
(4) 抗休克：一般剂量时增加儿茶酚胺的缩血管作用，特大剂量时可解除小动脉痉挛性收缩，改善微循环，加强心肌收缩力，保护溶酶体膜，减少蛋白分解酶的释放，从而减少组织损伤。
(5) 抑制成纤维细胞：减少组织增生；抑制细胞分裂从而减少肉芽组织增生。可用以治疗多种胶原性疾患，防止粘膜、脑膜、浆膜的粘连。
(6) 维护膜(如毛细血管膜、肾小球膜等)的通透性：减少渗出，用以治疗某些紫癜病、肾病，减少粘膜、滑膜、胸膜、皮肤的渗出。
(7) 促进糖代谢：治疗低血糖，增加食欲、体重。
(8) 减轻脑水肿、神经水肿（如神经根炎）。
(9) 增加血液中红、白细胞及血小板： 系通过兴奋骨髓；促使淋巴细胞解体并破坏嗜酸粒细胞，用以治疗某些血液病。
(10) 促进恢复心肌房室传导效应。
(11) 降温：降低体温调节中枢对内热原的反应，抑制中性粒细胞释放内热原。
(12) 利胆退黄：保护肝细胞溶酶体的分解，减少胆管水肿，促进胆汁合成及胆汁分泌，使淤胆消退。
(13) 利尿作用：可对抗垂体后叶抗利尿激素及抑制醛固酮因而利尿。
皮质激素治疗适应症 有：
❶结缔组织病。
❷变态反应性疾病。
❸严重感染伴有明显中毒症状者，应同时加用有效抗生素。
❹抗休克，多用于过敏性及感染性休克。
❺血液系统疾病。
❻肝、肾疾患如急性暴发性肝炎、毛细胆管性肝炎（或由药物引起者）、新生儿肝炎综合征、肝硬化顽固性腹水症等，以及肾病综合征。
❼呼吸系统疾患，如急性喉炎伴喉水肿，肺炎伴超高热、休克、神经症状者，梗阻性细支气管炎等。
❽神经系统疾病如重症脑膜炎、脑炎、中毒性脑病、婴儿痉挛症等。但对多发性神经根炎的临床疗效，意见不统一。
❾心脏疾患如顽固性充血性心力衰竭，完全性房室传导阻滞、心包炎、病毒性心肌炎（急性期后）等。
❿皮肤疾患，如湿疹（局部用）、新生儿硬肿症、剥脱性皮炎、天疱疮等。(11)眼疾，如角膜炎、虹膜炎、视网膜炎、视神经炎、过敏性结膜炎等。(12)其他疾患，如低血糖，变态反应性亚败血症、肿瘤等。(13)替代疗法，用于肾上腺皮质功能低下症。(14)特殊抑制疗法，如用于肾上腺性变态综合征等。
皮质激素各种剂型及作用、剂量比较 强的松，地塞米松等为氢化可的松或可的松的人工合成衍化物，有较强的抗炎作用而副作用潴钠排钾较少，故临床广泛应用。各剂型作用比较见下表：
某些剂型如氟氢可的松有强烈的潴钠排钾作用，即使有较好的抗炎作用亦不能作为抗炎药物，只能作替代性药物如治疗阿狄森病，或用小剂量作局部消炎之用。地塞米松有很强的抗炎作用而无电解质紊乱副作用，但长期应用较其他剂型对垂体-肾上腺轴的抑制为强，易引起肾上腺功能不全。各种剂型的相当剂量如下：

各种皮质激素作用比较表

剂 型	抗炎作用	潴钠丢失钾
氢化可的松(Hydrocortisone) 可的松(Cortisone) 强的松(Prednisone) 强的松龙(Prednisolone) 甲基强的松龙 (Methypred nisolone)	1（作为标准） 0.8 3～4 3～4 5.0	1（作为标准） 0.8 0.6 0.6 0
氟羟强的松龙(Triamcinolone) 氟氢可的松 (Fluorohydrocortisone)	5.0 12.0	0 800
对氟米松(Paramethasone) 倍他米松(Betamethasone) 地塞米松(Dexamethasone) 醛固酮(Aldosterone) 脱氧皮质酮 (Desoxycorticosterone)	10 25 25 0.2 0	0 0 0 800 40

可的松25mg=氢化可的松20mg=强的松5mg=强的松龙5mg=甲基强的松龙4mg=氟羟强的松龙4mg=对氟米松2mg=倍他米松0.6mg=地塞米松0.75mg。
人体 （成人） 每日分泌氢化可的松10～25mg (平均20mg)故以氢化可的松20mg计算，凡超过此剂量者即为治疗剂量。
剂量用法及疗程 口服剂量按强的松每日1～2mg/kg(或每日30～60mg/m²)计算，其他剂型用其相当剂量。病情严重，发展迅速者可用较大剂量。口服吸收迅速，半衰期为1～3小时，2～8小时达最强作用，故每日分三次服用以达到药物浓度，但长期服用时，为避免肾上腺皮质的长期抑制，可将每日量分配于上午较多、下午较少，逐渐过渡到每日量于上午8～10时一次服用。静脉注射剂量也按上述的相当剂量，如氢化可的松按每日4～8mg/kg或稍大，地塞米松按每日0.2～0.3mg/kg，分2～3次给予。但由于原发疾病可影响激素的代谢、排泄，故临床实际应用时剂量出入较大，每因其特殊作用而不按常规剂量给药，如用大剂量 (国外报道成人有用氢化可的松每日1000mg者)治疗感染性休克作为扩血管药物之一。但大剂量治疗一般不超过3～5天，才不至于造成肾上腺皮质功能障碍。
疗程按病情需要，大致分为：短程：7～10天左右；中程：2周至3个月；长程3～6个月以上，个别长至1～2年。短程用于急性感染伴中毒、急性过敏反应、休克、急性肾上腺功能不全（如脑膜炎双球菌败血症）；中程一般适用于活动性风湿热，结核脑膜炎等，长程常用于肾病综合征，白血病等。
所谓间歇疗法即疾病初期阶段采用每日分次疗法，逐渐过渡至每日一次，症状控制至少2～4周后改为间歇用法。此法既可维持药效，又可减少副作用防止肾上腺皮质萎缩。间歇疗法以隔日疗法为最常用，即2天剂量于一次，但二天的总量不变，如开始时单日30mg，双日30mg，约2日后改为单日35mg，双日25mg，以次类推直至单日60mg，双日不用。文献报道用隔日疗法的并发症极少或无，但缺点为尿钙排出量较多，故需补充钙剂以防手足搐搦症。此外隔日疗法有发生白内障及青光眼的报道，须定期检查眼部。除隔日疗法外，也有用5天停2天，2～8周后用4天停3天，2～4个月后用2天停5天，然后维持6月至2年不等，但此法现已较少采用。间歇疗法期间如有症状复发可再改为每日疗法。
停药过程随疗程而定。短程治疗3～5天者可骤停。10天以上或中、长程者需逐渐减少剂量以至停用。疗程越长，减量速度应越慢；减量过程中如症状或化验指标有反复，则恢复原量 （有严重激素副反应时需衡量其利弊而定）。停药过程1～数周不等，隔日疗法者停药过程可稍短。停药前3～5天可加用促皮质素，每日或隔日一次，共3～5次。停药期中如遇肾上腺皮质危象，可用皮质激素静脉制剂急救，以后减量要慎重。
肾上腺皮质激素也可用于其他途径，关节腔内注射常用小剂量氢化考的松醋酸酯或甲基强的松醋酸酯； 局部应用有外用的氟氢松软膏、可的松软膏等； 点眼用有0.5%、1%或2.5%氢化考的松醋酸酯； 气雾吸入用氯地米塞；鞘内注射可用地塞米松。
促皮质素(ACTH)的应用 ACTH的药理作用与皮质激素相似，但不能起到大剂量皮质激素的作用。一般用于肾上腺皮质激素停药前后作短期治疗，对可疑有肾上腺皮质功能不全者不宜应用。由于其不但刺激氢化可的松的分泌，也刺激其他皮质激素的分泌，故易产生副作用。成人静脉滴注ACTH水剂25u，维持8小时可使肾上腺皮质兴奋至最大限度 (产生氢化可的松240mg) ，如再增加剂量，并不增加其作用。制剂有
❶短效ACTH，系水剂，静脉滴注，每日一次，每次5～10u，于8小时内滴入，若肌注则剂量比静脉用量增加至4～6倍，分4次注射。高度纯净短效制剂，效果强3倍，剂量可减少至1/3。
❷长效ACTH为16%明胶注射液，每日肌注一次，每次5～10u。另一种长效含锌混悬液每日肌注1次，每次20～30u。此类制剂有积蓄作用，避免过量，有人建议每周用2～3次已足够。
皮质激素的副作用 其副作用与剂量、疗程有关，但也有个体差异。常见的有：
❶使原有感染蔓延扩散或出现继发感染，如继发金黄色葡萄球菌、肺炎球菌败血症时常无热，周围血白细胞也不高。
❷抑制伤口愈合。
❸类似柯兴综合征。
❹骨质疏松，生长延迟或停止，甚至为不可逆性；由于蛋白分解加速（糖原异生作用加强），肌无力、萎缩。
❺血糖增加，且拮抗胰岛素，抑制葡萄糖的利用，而致糖尿病（激素性糖尿病）。
❻水和电解质紊乱，表现为潴钠排钾而产生水肿、低钾血症、碱中毒。大剂量激素抑制醛固酮分泌而有排钠利尿作用，可使钙排出造成低钙血症。
❼胃溃疡及胰腺炎。
❽高血医。
❾精神过度兴奋、失眠，诱发精神病、癫痫、假性脑肿瘤症（即良性颅压增高症）。
❿肾上腺萎缩（医源性皮质功能不全）_。(11)周围血中性粒细胞增多，淋巴及嗜酸粒细胞减少。(12)妊娠早期应用激素可影响胎儿发育，甚至畸变。(13)停药综合征或“反跳”现象。(14)其他如激素过敏反应、血栓性静脉炎、白内障等。
皮质激素应用注意事项
❶诊断未明前不用激素 （诊断性治疗除外）;
❷细菌感染需用激素时，应与有效抗生素合并使用，如病原菌未定则应加用大剂量广谱抗生素；
❸用皮质激素时一般不必加用抗菌药作预防，但须及时发现感染，及早处理；
❹病毒感染一般不用皮质激素，特殊情况需用时以短程为宜；
❺牛痘、水痘、疱疹患者或接触者，皮质激素慎用或不用。结核菌素试验阳性而患其他疾病需用皮质激素者最好加用抗结核药；
❻皮质激素长期治疗中，应供给充足的蛋白质及热量，定期给钙及钾，限制钠的摄入，适当限制糖类，必要时给于胰岛素。适当给以苯丙诺龙或丙酸睾丸酮等防止负氮平衡；
❼停用皮质激素后1年内或更长，当患严重感染或手术时应补充皮质激素以防肾上腺皮质功能不全危象；
❽遇有高血压、胃及十二指肠溃疡、糖尿病、甲状腺功能亢进、精神病或精神不稳定者忌用，必要时权衡利弊后慎用。