肢端肥大症和巨人症

肢端肥大症和巨人症是垂体前叶嗜酸细胞腺瘤或增生，分泌生长激素(hGH)过多而引起的软组织、骨胳及内脏的增生肥大及内分泌代谢紊乱的疾病。发生于青春期前骨骺未融合者为巨人症，发生在青春期后骨骺已融合者为肢端肥大症，本病并不罕见，占垂体肿瘤第二位，男性比女性稍多见，发病年龄以20～40岁最多。
病因和发病机理 肢端肥大症和巨人症的垂体瘤多为hGH分泌腺瘤，常规染色可以是嗜酸性细胞腺瘤、嗜酸性及嫌色细胞混合腺瘤或嫌色细胞腺瘤，少数为嗜酸细胞增生或腺癌。近年来证实胰腺生长激素释放激素(GHR-H)腺瘤分泌GHRH，也可引起肢端肥大症。目前认为多数患者是由于垂体瘤自主分泌过多hGH，但也不能除外有些患者是控制hGH分泌的下丘脑中枢功能紊乱所致。本病主要由于hGH分泌过盛所致。过多的hGH促进机体合成性代谢，这是促进生长作用的基础。对糖代谢的影响是，对胰岛素降血糖的敏感性降低。在脂肪代谢方面使血浆游离脂肪酸增高，生酮作用加强，hGH也有些泌乳作用。
临床表现 病人的临床表现因性别、年龄、肿瘤大小及hGH分泌程度而异。
hGH过度分泌的表现 hGH使膜化骨形成增加致骨增宽增厚，使软骨化骨形成，致骨延长，加上hGH使软组织过度生长，患者皮肤增厚摺叠，尤以头皮明显，汗腺和皮脂腺增大，皮肤多汗多脂，成年患者外貌有前额斜度增长，眉弓外突、鼻大、唇厚、下颌突出、牙齿分开，有咬合错位，舌增大增厚，以致仰卧时阻塞气道，咽喉增大增宽，粘膜水肿，加上鼻窦增大，故声音低沉有共鸣性质。枕部外隆凸出、头皮皱摺。胸骨突出，肋骨延长，胸腔前后径增大、肋骨前端增宽呈念珠征。脊柱可有后弯及/或侧凸畸形，骨盆增宽，四肢长骨变粗，手脚掌骨宽厚如铲，手指足趾增宽，指端呈簇状，足成平底。
肢端肥大症的骨关节症状相当常见，按其发生顺序为腕管压迫综合征，背痛、周围关节痛及雷诺现象，但关节病变的客观体征却不明显，周围大关节软骨增厚，活动后有粗大的骨咿轧音，但不伴有疼痛或活动受限。关节滑膜和周围组织增厚，致关节肿胀，手指关节骨增生，可伴少量非炎性渗出液。
肢端肥大症患者很少有急性炎性关节炎，椎体间及周围关节软骨钙质沉着可能是焦磷酸钙的沉着。有些患者血焦磷酸盐浓度升高，曾有人报道过一例急性晶体性滑膜炎，但导致急性滑膜炎的晶体，性质却不明。
患者虽有严重背痛，但脊柱活动正常。由于椎间盘增厚，饱满有回弹性，虽有骨赘，脊柱仍可过度活动。
肢端肥大骨关节病一旦形成是不可逆的，对肢体痛进行治疗后对脊柱和周围关节病变的发展无影响，但腕管症候群常迅速消失。由于患者骨修复能力良好，必要时可对破坏的髋及膝关节进行手术治疗，替代整个关节。
患者胰腺及胰岛增大，25%糖耐量不正常，其中一半有临床糖尿病，糖尿病多在胰岛功能储备有限的患者中产生。hGH增加体内钙的转运，约1/2患者尿钙增多，由于hGH也有些催乳素作用或垂体瘤也分泌少量催乳素，部分病人可泌乳，病人心脏肥厚，常伴有高血压及动脉硬化。肾小球滤过率也增加。
儿童患者临床表现的特点是生长过速，可继续生长到30岁左右。患者个大笨拙，但身体比例正常，患者肌肉发达，臂力过人。生长至顶峰即骨骺关闭前后逐渐开始衰退，精神不振，肌肉松弛，四肢无力，驼背，出现肢端肥大的表现。
垂体前叶继发性功能低减 肿瘤压迫正常垂体组织所致。一般首先影响性腺，其次为甲状腺及/或肾上腺。早期促性腺激素分泌受肿瘤刺激，患者可有性欲亢进，巨人症性器官发育较早。以后促性腺激素分泌减少，性腺逐渐萎缩。甲状腺呈结节性肿大，约50%病人基础代谢率增高，肾上腺皮质常肥厚，女性可有多毛。由于肿瘤在未长大到足够大之前，已有hGH分泌过多表现而被诊断，故甲状腺及肾上腺皮质继发功能低减并不多见。
蝶鞍压迫综合征 按垂体肿瘤对附近结构压迫的方向和程度而不同。
(1) 头痛： 早期因垂体肿瘤压迫鞍隔、硬脑膜或附近的大血管所致眼部、额部或颞部头痛，晚期肿瘤伸及第三脑室致颅压升高，可有全头痛，伴恶心、呕吐及视乳头水肿。
(2) 视功能改变： 由于垂体肿瘤向视交叉方向伸延，对视神经纤维及/或其供应血管的压迫，患者感视物模糊或视力减退，甚至失明。此外患者还有视野缺损，以双眼向上或内侧偏盲最常见。若视神经纤维持续受压，可有视神经继发萎缩。
(3) 当垂体瘤向外扩展至海绵窦时可累及第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ及Ⅵ颅神经的1、2枝中的一枝或几枝。向上压迫下丘脑时，可出现食欲亢进、肥胖、睡眠及体温调节障碍等。垂体卒中 为垂体肿瘤出血及/或栓塞引起的急性颅内压增高及垂体受压及功能不全综合征。病人突然剧烈头痛，伴恶心呕吐，视力变坏，眼肌麻痹、神志障碍甚至昏迷。须立即手术减压挽救视力。垂体肿瘤也可通过卒中而自愈。
实验室检查
X线表现 头颅片蝶鞍呈球形扩大，鞍底呈双边、后床突鞍背变薄竖直。颅骨内外板和板障增厚，枕外粗隆隆凸。乳突蜂房气化明显，上颌窦增大，颌窦过度气化。颧骨增大凸出。下颌骨升枝及水平枝拉长，下颌角由原来直角增大为钝角，牙齿间隔稀疏，上下牙咬合错位，周围关节间隙因软骨增生而变宽，一般以第二掌指骨关节间隙的宽度代表软骨厚度(正常值上限男性为3mm，女性为2mm)，关节内及关节周围可有小块的钙质沉着和骨化，关节缘的骨赘延长为骨唇，这在末节指骨基底部及外髋关节缘A₂处最明显，掌骨两端变成方形，骨重新塑造使指骨腰部丢失，有时可看到关节软骨钙质沉着，这些X线表现与其他原因所致的严重骨关节病相近，但本病的特点是软骨增厚，极度的修复骨增生，所有骨组织的再塑造。
脊柱有后突或侧弯畸形，椎间盘间隙增宽，椎间孔前缘有散在钙质沉着，椎体后面凹陷，椎体前方的骨赘、椎体及椎间盘骨化形成完全性骨桥，椎体前后径增加，这在颈椎尤为明显。肋骨部与软骨交界处继续生长，肋骨弯曲度消失，胸骨前后径增大，肋骨前端增宽，呈念珠状。
电子计算机横断扫描 (CT)、气脑造影、颈内动脉造影可协助显示垂体肿瘤的大小、质地、有无囊肿、向鞍上及附近侵犯的程度及范围等。
血浆hGH测定 近年来用放射免疫测定法或放射受体测定法可直接准确地测定血浆hGH的水平和免疫活性及生物活性。用放射免疫测定法，我国正常成年人血浆hGH基础值男性为0.34±0.30μg/L，女性为0.83±0.98μg/L (均数±标准差)，未治疗肢端肥大症为男性75±95.5μg/L，女性73.2±77.0μg/L，若病人血浆hGH基础值持续低于5μg/L，常表明病变不活动。对可疑患者尚须作hGH葡萄糖抑制试验。北京协和医院59例正常成年人中，58例血hGH水平均被抑制到1.5μg/L以下。活动性肢端肥大病人hGH分泌不受或部分受升高血糖所抑制。血浆hGH低峰值为15.1±12.1μg/L,45例重症者为60.9±90.9μg/L。hGH的反应曲线有以下几种类型：未抑制、部分抑制、反常性上升。肢端肥大症经治疗后病情不活动者hGH可抑制到5μg/L以下，但hGH反应类型仍保持不变。有人报告肢端肥大症血浆hGH中的GH比例增高，故hGH活性更大，若肿瘤向鞍上扩展，脑脊液中hGH水平也升高。
诊断 典型面貌，肢端肥大等全身征象，X线片显示软骨增厚，高度骨增生。血浆hGH增高，葡萄糖抑制试验hGH不被抑制，一般对于典型病例，易于确诊。但对于早期或不典型病例则较困难，有时需随诊观察。
治疗 有手术治疗、放射治疗、药物治疗和垂体冰冻疗法。药物治疗可用雌激素、孕激素、溴隐亭、赛庚啶。