心肺复苏

心肺复苏即应用人工呼吸和心脏按压的方法以及使用一定的药物使心跳和呼吸恢复，是复苏术的重要组成部分。心脏及呼吸复苏应同时进行。
人工呼吸 人工呼吸的目的是保证全身供氧和排出二氧化碳。人工呼吸方法很多，根据潮气量测定，以口对口（鼻）人工呼吸法效果最好(表1)，故口对口人工呼吸法是

表1 不同人工呼吸法潮气量测定

方 法	潮气量(ml)
口对口人工呼吸法 仰卧压胸法(Howard法) 举臂压胸法(Silvester法) 胸外心脏按压	1250 350 875 150～250

现场抢救常用的方法，其它方法已逐渐废弃不用。口对口人工呼吸(图1)，吹气压力应以能使患者胸郭隆起为合适。为避免吹气入胃引起胃扩张，可在吹气时压迫环状软骨使食管受压。吹气前应先清除呼吸道分泌物，病员头后仰以保持呼吸道通畅。吸气与呼气时间之比应为1:2，每分钟吹气14～16次。口对口人工呼吸一次吹入气可达1000～1500ml，但吹入气是操作者的呼出气，其氧含量较低(15～18%)，二氧化碳含量较高(2～4%)，但因通气量大，形成过度通气，故患者PaO₂及PaCO₂仍可接近正常。人工呼吸应与心脏按压配合进行，如二人操作，5次心脏按压进行一次人工呼吸。一人操作时按15:2交替进行，即先行胸外心脏按压15次，然后行口对口人

图1 口对口人工呼吸 左吸气 右呼气

工呼吸2次。
除口对口人工呼吸法外，可用器械加压人工呼吸，常用的有简易呼吸器和麻醉机加压法。简易呼吸器一次挤压可有500～1000ml空气入肺，通气效果好，便于携带，适合现场抢救。医院内可用麻醉机纯氧加压呼吸，最好作气管插管以减少呼吸道无效腔及呼吸阻力，气管插管易保持呼吸道通畅，防止误吸，便于呼吸管理。
进行人工呼吸时应同时给氧，因复苏病人心输出量均不足，肺的通气灌流比例失调。如通过肺脏的血液不能很好氧合，必将影响心脏的氧供应和全身缺氧状态的改善，由缺氧引起的继发性病变如酸中毒等也不能消除。用空气作人工呼吸，肺泡内氧分压为100mmHg，给纯氧时达600mmHg，可增加氧向血液弥散，改善组织缺氧，增强人工呼吸效果。如应用机械呼吸，宜选用定容型呼吸器，定压型呼吸器易受呼吸道内压力的影响，如呼吸道分泌物多，压力高，可使吸气转换成呼气，造成通气不足，应避免使用。在进行人工呼吸的同时，可针刺十宣、人中等穴，以促发呼吸。中枢兴奋药增加氧耗量并可引起惊厥，一般不主张应用。
心脏按压 心脏按压是指有节律地对心脏进行按压，代替心脏的自然搏动，以达到维持血液循环的目的。心脏按压操作正确与否，直接关系到复苏效果。
(1) 胸外心脏按压法：心脏的解剖位置，前为胸骨，后靠脊柱。心包限制心脏

图2 胸外心脏按压解剖示意图
a按压 b放松
1. 胸骨 2. 左心室 3. 主动脉4. 左肺 5. 右心室 6. 右心房7. 下腔静脉 8.脊柱 9.肋骨

向左右移动，胸廓有一定弹性，胸骨可因按压而下陷，胸内压增高，使心脏血液排出而至全身，放松时胸骨回复至原来位置，胸内压减小，静脉血回流至心(图2)。操作时使病员仰卧于硬板床或地上，以左手掌根部置胸骨中下1/3部交界处，右手压在左手手背上，借操作者的体重，有节律并带有冲击地向脊柱方向压迫胸骨，使胸骨下陷3～4cm，然后迅速放松，使胸骨回至原位。小儿仅用一手掌加压，新生儿用两个手指加压即可。胸外心脏按压操作简单，不需设备，易于掌握和推广，使心脏复苏成功率大为提高。胸外心脏按压的并发症有肋骨骨折、气胸、血胸、肝、脾、胃、膈肌破裂、脂肪栓塞等。如能注意操作，这些并发症大部分可避免。
(2) 胸内心脏按压法：切开胸腔直接按压心脏，使血液排出，放松时心脏充盈，从而维持循环。由左侧第四或第五肋间胸骨左缘1～2cm至腋前线作切口，迅速经肋间进胸，以右手四指放心脏后面，拇指放心脏前面，每分钟按压70～100次。虽然胸内按压时心脏指数、颈动脉及主动脉血流较胸外按压高，平均循环时间较胸外按压缩短，但只要操作正确，二种方法均能维持循环。心脏按压时心输出量仅为正常的25～50%，可能因心脏停跳后心内乳头肌失去收缩能力，二尖瓣及三尖瓣闭锁不全，按压时有一部分血液倒流，造成心输出量减少。因此心脏按压频率应较快，以代偿心输出量不足。按压有效时应摸到颈或股动脉搏动，测得收缩压在60mmHg以上，口唇皮肤色泽转为红润。某些病例呼吸逐渐恢复，瞳孔也有缩小，并出现对光反应及眼睑反射。
除开胸手术时用胸内心脏按压外，其他情况下均应先采用胸外心脏按压，但遇有血胸气胸、胸部挤压伤、心包填塞、胸廓脊柱畸形或桶状胸及其它原因胸外按压效果不佳时，均应改用胸内心脏按压。
(3) 心室颤动的治疗： 心室颤动是心搏停止的一种类型。少数室颤通过心脏按压和药物（利多卡因或溴苄胺）治疗，可以恢复窦性心律，但多数病人需用电击除颤。此法也分胸外及胸内二种，由于加于体表的电能仅30%通过胸壁而达心肌，因此胸外电击除颤所需的电能大于胸内除颤。电击除颤的电能分交流电及直流电二种，直流电发出的电能较交流电强，但放电时间短，脉冲落在心动周期易损期的机会少。交流电除颤时通过时间为0.1～0.25s，直流电除颤仅0.0025～0.003s，所耗电能小，体内产热也少，对心肌损伤小，尤宜于需反复电击除颤者。又因直流电除颤很少发生心律失常，故近年来多应用直流电除颤。现将胸内外电击除颤条件列于表2.电击

表2 胸内外电击除颤条件

		成 人	小 儿
交 流 电	胸内 胸外	1.5A 150～200V,0.1～0.2s 5A 450～600V,0.2～0.25s	1.5A 50～150V,0.1s 5A 50～200V,0.2s
直 流 电	胸内 胸外	40～70W/s 250～400W/s	20～50W/s 50～100W/s

后室颤通常可消失，并恢复窦性心律。电击无效时应注意肺通气及血液氧合是否良好，酸中毒是否纠正，颤动波是否够粗大，心脏按压是否有效，必要时静脉或心内注射肾上腺素(1:10000,10ml)配合心脏按压及静注碳酸氢钠(1mEq/kg)后再行电击，常可奏效。
药物应用 心脏按压时常需应用一定药物使心跳恢复，对心脏复跳后的严重心律失常也有药物治疗的必要。
(1) 用药途径：长期以来，对心跳停止病人均采用心内注射用药，心内注射的缺点是须暂停心肺复苏操作，延误抢救时间；经胸壁心内注药可能损伤肺泡并发气胸，也可能损伤冠状血管，药物误注入心肌内，可诱发心律失常，均不利于心脏复苏。近年来倡用静脉内及气管内绐药，动物实验中上述三种给药途径给药后自主心搏恢复时间无显著差别。静脉给药不妨碍心肺复苏操作的进行，且效果确实，应作为心跳停止时的首选用药途径。当静脉尚未开放而已行气管插管时，可将药物稀释后注入气管。在心跳按压的条件下，若有肺循环存在，经气管给药作用迅速而有效，但应注意碳酸氢钠，去甲肾上腺素不能用气管内给药，只有肾上腺素、利多卡因、阿托品等可以应用。心内用药常作为最后的用药选择。
(2) 常用药物：心脏用药的目的是提高心肌应激性，加强心肌收缩力，增加冠状血管灌流，加速心率，纠正缺氧和酸中毒，抑制异位心律。常用药物有：
❶肾上腺素：对α、β受体都有作用，能直接兴奋心肌，增强心肌收缩力，加速房室传导速度，使冠状血管收缩，血压升高。心脏停跳时，心脏按压配合应用肾上腺素往往可使心跳恢复，心肌张力及色泽也改善。心室颤动用药后可使细颤动转为粗颤动，有利于电击除颤。剂量为0.5～1mg，静脉、气管或心内注射。肾上腺素也可和利多卡因50～100mg混合注射，以避免心肌应激性增高。肾上腺素的缺点是使心肌代谢及氧耗量增高。
❷异丙基肾上腺素： 作用于β受体，增强心肌收缩力，加速房室传导，使外周血管扩张。此药仅兴奋心肌的高位起搏点，使心率加快，心搏骤停时可以应用，但本药较易引起异位节律。某些原有心脏病的病人注药后随着心脏复跳，可出现室性或室上性心动过速，故已较少应用。剂量0.5～1mg，静脉或心内注射。
❸碳酸氢钠：可纠正心跳停止后的代谢性及呼吸性酸中毒。酸中毒时心输出量及室颤阈值降低，故复苏病人应该用碳酸氢钠。剂量为碳酸氢钠0.5～1mEq/kg静注，必要时10分钟后重复注射半量。输注碳酸氢钠剂量要适当，并应作过度通气，根据血气分析结果决定是否需再用碳酸氢钠。
❹氯化钙： 能增强心肌收缩力，钙离子直接兴奋心肌，增加心肌应激性。在心脏扩大松弛或心跳已恢复而心脏收缩无力、血压不升时应用较好。剂量为10%氯化钙5～10ml静注。因其使心室颤动难以除颤，临床上仅在上述药物无效时才用。
❺利多卡因： 有抑制心肌异位节律点和应激性的作用，但不延长不应期，对窦房结无抑制作用，对心肌收缩力影响小，可用于反复发作的室颤或室性心律失常。剂量为50～100mg，静注。
❻溴苄胺：能阻滞交感神经节后纤维传导，有除颤、复律、起搏及增强心肌收缩力的作用。应用于治疗室颤，剂量为250mg，溶于25%葡萄糖液40ml，缓慢静注。

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心肺复苏

心跳、呼吸停止时所采取的急救措施称心肺复苏，小儿心跳、呼吸骤停，并不少见。
心跳骤停原因
❶呼吸道梗阻造成的缺氧、二氧化碳蓄积，是小儿心跳骤停的主要原因，如吸入性肺炎、呼吸道异物。
❷血液动力学的急剧改变，如大出血、休克、术后心包填塞等。
❸心脏病、病毒性或中毒性心肌炎、特发性心肌病等。
❹电解质及酸碱平衡紊乱，如酸中毒、高血钾症、低血钙症等。
❺意外事件，如溺水、电击伤、麻醉意外。
心跳骤停分类
❶心跳完全停止： 心脏的一切活动消失、心电图示一平线。
❷心室纤维颤动：心室有不规则蠕动，但无排血量。
❸心室无效收缩： 心电图有波型，属室性自主节律，但无排血功能。
心跳骤停处理 心搏骤停后，为维持心、脑等重要器官的氧供应，必须立即进行人工呼吸和人工循环 （心脏挤压）。
(1) 人工呼吸： 清除鼻咽部和口腔分泌物，头向后仰以保持呼吸道通畅。口对口人工呼吸法效果最好，每分钟18～24次，吹气时应使患儿胸部隆起。吹气量勿过大，否则可引起肺泡破裂，并发气胸或纵隔气肿，或胃扩张。亦可用面罩加压人工呼吸，最好行气管插管，以便清除分泌物，亦可行纯氧加压吸入，有利于改善全身缺氧状态。
(2) 心脏挤压： 心脏位于下纵隔，前为胸骨，后为脊柱，压迫胸骨使心脏内血液排出，放松后胸骨恢复原位，心脏舒张，使血液充盈心脏从而达到人工循环的目的。挤压部位年长儿为胸骨中下1/3交界处，婴幼儿因心脏位置较高，以胸骨中点为宜。小儿胸壁较薄，挤压力量不能太大，使用手掌加压即可。婴儿则用二手指挤压胸骨，使胸骨下陷2～3cm，挤压频率为80～120次/分。胸外心脏挤压可引起肋骨骨折，气胸，血胸，肝、脾、横膈、胃破裂，心包积血，皮下气肿以及脂肪栓塞等并发症。胸外心脏挤压法不需特殊设备，便于推广，应首先采用。挤压须与人工呼吸同时进行。
心脏挤压时如扪及股动脉搏动，收缩血压60mmHg左右，口唇、皮肤色泽转为红润，说明挤压有效。如果有血胸、气胸、胸部创伤、心包积液、胸廓畸形等症时，应作胸内心脏挤压。
(3) 心脏用药： 心脏完全停跳时，应提高心肌应激性，增加心肌张力、冠状动脉血流量及外周循环阻力。心室颤动时除增加心肌张力外，应使细颤动转为粗颤动，降低心肌应激性。药物应注射于心室内或静脉内，不能注入心肌。常用有：
❶肾上腺素，直接兴奋心肌，增强心肌收缩力，加速房室传导速度，使冠状血管扩张，外围血管收缩。是心脏复苏时的首选药物，一次用量0.5mg。
❷异丙肾上腺素，能增强心肌收缩力，加快房室传导速度，扩张外周血管，剂量为一次0.2～0.5mg。
❸氯化钙，钙离子能增强心肌收缩力，延长收缩期，并增强心肌应激性。钙与钾离子有拮抗作用，可用以治疗高血钾症，减少钾离子被心肌摄取，剂量0.2mg/kg。
❹利多卡因，延长房室传导时间及心肌不应期，降低心肌应激性，提高室颤阈，用于心室颤动的治疗，或与肾上腺素合并应用。剂量0.5mg/kg。
(4) 心室颤动： 通过心电图或肉眼观察鉴别是粗颤动或细颤动。前者可用电击去颤，后者可先用肾上腺素，使转为粗颤动，然后电击去颤。目前常用直流电，因对心肌损伤小，胸外电击去颤时间50～150瓦秒，胸内电击去颤用20～50瓦秒。
心跳恢复后处理 心跳恢复后，机体各重要器官，如心、脑、肾等的严重缺氧状态以及缺氧后代谢紊乱需积极治疗，对引起心跳停止的原发病也应处理。
(1)纠正酸中毒： 心跳停止后引起代谢性及呼吸性酸中毒，使心肌收缩无力，心肌和外周血管对儿茶酚胺的反应降低，以致血压下降。治疗包括
❶过度通气、尽量排出CO2。
❷维持循环功能，排出酸性代谢产物。
❸应用碱性药物，常用5%碳酸氢钠3～4mEq/kg静滴，输入时必须通气功能良好，否则其所产生的二氧化碳无法排出，Pco，增高，二氧化碳可透过细胞膜，反引起细胞内酸中毒。
(2) 维持循环功能： 心肺复苏后，血压常不稳定或较低，其原因为血容量不足、心功能不全、电解质紊乱或复苏过程中有并发症等，应针对原因处理，常需用升压药物。
(3) 呼吸管理： 复苏后通气灌注比例紊乱，造成肺分流或死腔样通气，因此必须供氧。气管导管不应过早拔除，必要时作气管切开行控制呼吸，并用呼气终末正压呼吸(PEEP)治疗。
(4) 防治脑水肿： 心跳骤停必然引起脑缺氧、脑水肿、且成恶性循环。防治措施包括低温、脱水、止痉、加压给氧。前二者须尽早施行，保持肛温30～32℃，选择性脑部降温以降低脑代谢率。脱水可减轻脑水肿。近年，应用高压氧及巴比妥盐治疗脑缺氧，取得一定效果。脑缺氧所致抽搐，应用药物控制。
(5) 肾功能不全及感染的防治，原发病的治疗以及重点护理。

心肺复苏xīn fèi fù sū

resuscitation ofheart and lung