胃肠道憩室

胃肠道憩室是胃肠道管壁上的囊袋状突出。可发生于自食管至直肠的各段，而以十二指肠和食管最常见。通常按发生机理将憩室分为牵引性、内压性和牵引内压性三类。牵引性憩室是由于管外炎症和粘连引起，如食管中段憩室。内压性憩室是由于解剖结构上存在薄弱区和腔内局部压力的增高将局部粘膜从该处向外突出而形成。咽食管处、十二指肠和大肠的憩室都属此类。膈上食管憩室现认为是一种牵引内压性憩室。牵引性憩室含食管壁各层，而内压性憩室则缺乏肌层，X线检查对憩室的诊断起着决定性作用。
食管憩室 通常分下列三种。
咽食管憩室： 较少见。服钡前颈部侧位检查，有时可见相当第6颈椎处气管后软组织增宽，其中可有液平。服钡后侧位检查，憩室呈囊状向后突出，轮廓光滑，颈部较窄。憩室和颈部的大小可随充盈程度而变化。早期小的憩室需在吞咽充钡时才能显示。正位观察憩室位于中线或稍偏左。大的憩室可呈囊袋状下垂而达纵隔内，其中有潴留，且压迫食管而使之前移。
食管中段憩室(图A): 约占食管憩室的90%。典型的憩室大多位于气管分叉附近的前壁或侧前壁，指向上方或下方，憩室形状可为圆形、长圆形或锥形，颈部通常较宽，边缘光滑整齐。由于粘连情况不同，憩室顶端可呈尖形，平台形和不规则形。憩室也可以多发，其位置很靠近。大而窄颈的憩室内可以有潴留，并出现液平面。正确的检查方法对发现憩室很重要。在憩室的初期阶段，管壁的牵引尚未造成局部凸出，而只妨碍该处收缩。因此，当食管充钡扩张时，看不到管腔轮廓的凸出，当食管收缩时，憩室表现为篷状或半圆形突出影。所以，牵引性憩室的诊断，观察食管的收缩比扩张更为重要，这与内压性憩室不同。主动脉压迹和左主支气管压迹之间的一段食管在充盈钡剂时，可显示为局限性的膨出，但其收缩能力正常，勿误为憩室。不少的憩室位于食管的右前方，在常规右前斜位时恰好被遮住，必须于左前斜位才能显示。
膈上憩室： 位于膈上2～6cm处，常发生于中年男性，右侧较多。憩室大多呈圆形囊状影，约1～3cm大，颈粗短，可随充钡程度而改变大小，需与裂孔疝和溃疡鉴别。憩室如并发炎症，可使其边缘不规则，邻近食管有痉挛表现。如成溃疡，可穿孔入支气管、肺或纵隔。
胃憩室 胃憩室(图B)是消化道憩室中最少见的，发生率约为0.02%，大多位于贲门上下的胃后壁(80%)，其次见于幽门区； 通常为2～4cm，偶可达10cm。多发生于40岁以后。钡餐造影显示胃壁的囊状突出，边缘光滑整齐，可见正常粘膜皱襞进入，这是与溃疡龛影的主要鉴别点。憩室颈常窄而短，立位见其中有液平面，常见钡剂潴留。有的憩室须使用头低位充盈法，加腹压或用双重对比造影才能良好地显示。胃憩室应与溃疡和癌鉴别。边缘光滑整齐，有正常的粘膜皱襞进入，大小可以变化是憩室的主要鉴别点。
十二指肠憩室(图C) 此部位的憩室较常见，多发生在年龄较大者。憩室位置在第二、三、四部者，分别为70%、20%和10%。95%以上位于十二指肠内缘即靠胰腺的一侧，约30%憩室埋入胰腺头内。约1/5为多发性。十二指肠球部极少发生憩室，但球部溃疡可引起假憩室。憩室大小可自0.5～10cm。充钡后，憩室可呈圆形、蘑菇形、管形及锥形等各种形态，颈的宽度不等，都有正常粘膜通过。较大的憩室可有潴留，内有液平。憩室炎可使囊袋轮廓不规则，压痛，有钡剂潴留，憩室内粘膜紊乱，可有溃疡斑，邻近十二指肠有激惹现象。如有胆管开口进入憩室，有时可引起胆管阻塞。憩室须与下列情况区别：
❶十二指肠球部假憩室； 常为隐窝的扩大所致，常有球部变形。
❷十二指肠球后溃疡；指向胰腺一侧。
❸正常壶腹充钡；大都呈小圆点状或小管状，长度不超过1cm。
❹十二指肠第二部冗长、突然转折似一个囊腔。此外，第四部憩室易误为胃溃疡。
十二指肠憩室可以发生以下并发症： 憩室炎穿孔，可形成局部脓肿或腹膜炎； 溃疡； 瘘管 （十二指肠空肠或十二指肠结肠瘘） ; 憩室内肠石形成，或壶腹部憩室内胆石，造影可见充盈缺损； 肿瘤，良恶性均可能。
小肠憩室 此种憩室较少见，常发生于40岁以上的人。憩室位置都在向肠系膜的一侧，可能由于这里有血管进入肠壁形成薄弱处之故。约半数以上为多发。发生于空肠者比回肠多。加压法检查很重要，加压后才能在迂回的肠曲中将憩室显示清楚。Meckel憩室是由卵黄管残留引起，位于回盲瓣上方30～100cm处，在肠系膜附着处对侧。X线检查常难发现，通常位于U形肠管的凸出面。
结肠憩室 结肠憩室(图D,E)可发生于自盲肠至直肠的各段（包括阑尾），而以乙状结肠和降结肠最多，常为多发。发病年龄都在40岁以上。国外常见，国内较少见。钡灌肠和服钡法都能显示憩室，而以灌肠法较好。典型憩室的X线表现为突出于肠腔外的类圆形阴影，多自针头大至蚕豆大。常为多个出现在结肠袋的顶端，有窄颈与结肠相连。如憩室内有粪便而被钡围绕，可表现为

胃肠道憩室
A.食管中段憩室
B. 胃憩室（贲门下）
C.十二指肠降部内侧憩室
D. 乙状结肠憩室，充盈相
E. 乙状结肠憩室，粘膜相
F. 食管腔内憩室
甲： 钡餐造影所见憩室与食管间的透明带
乙： 大体标本示意图

环状、杯口状或镰刀状。显示憩室，以低张肠管比高张肠管好，排空相比充盈相好，双重对比造影比常规法好。有时钡剂潴留于憩室内可达数日之久。憩室炎可影响一长段肠管，X线表现为该段肠管痉挛狭窄，边缘呈锯齿状不整齐，锯齿顶端可显示充钡的憩室。憩室由于颈部明显水肿狭窄可以完全不充钡，在炎症消退后再次出现。由于憩室炎，可致肠壁深层的小穿孔，形成局限性脓肿和瘘管。憩室炎多次发作可使肠壁纤维化、拉直、缩短，严重时可造成明显狭窄和肿块，颇似癌肿，但病变境界逐渐移行，粘膜尚存，可与肿瘤区别。
腔内憩室 腔内憩室(图F)多见于食管和十二指肠。憩室自粘膜层再突入腔内，在钡餐检查时发现腔内有一存钡的袋状影，介于腔内钡剂与袋状钡影之间有憩室壁所形成的带状透明区。憩室壁的内外层均为粘膜层。诊断腔内憩室应与食管和十二指肠腔内其他占位病变如良性肿瘤等鉴别。