肝性卟啉病

卟啉病又称血紫质病，是指卟啉中间代谢或血红素合成代谢障碍的一类疾病。依其原发代谢障碍部位分为肝性卟啉病与红细胞生成性卟啉病两类，各类又分若干亚型。
肝性卟啉病是肝脏先天性酶缺陷引起的卟啉代谢障碍，致卟啉及卟啉前体的产生与排泄增多，并积聚在组织中而出现一系列临床表现。其病变部位、生化改变与临床类型的关系（见图）。临床分为四型，其共同特征为：
❶属常染色体显性遗传，纯合子与杂合子均有临床症状；
❷虽有先天性酶缺陷，但一般均在青壮年期发病；
❸急性症状常由外因诱发，特别是巴比妥盐、磺胺类、雌激素、口服避孕药、氯喹、氯霉素、灰黄霉素等药物与饮酒；
❹急性发作期尿内δ-氨基-γ-酮戊酸(简称ALA)与卟胆原(简称PBG)排泄量及肝细胞内ALA合成酶活性均增加。

肝性卟啉病的卟啉代谢障碍

ALA δ-氨基-γ-酮戊酸
PBG 卟胆原
AIP 急性间歇性卟啉病
PCT 延发性皮肤卟啉病
VP 变异性卟啉病
HCP 遗传性粪卟啉病

急性间歇性卟啉病(AIP) 为肝性卟啉病中最多见的一种，女性比男性多见。发病原理是肝内尿卟啉原-Ⅰ-合成酶活性减退，致血红素合成障碍，调节ALA合成酶的操纵基因发生突变，不能控制ALA合成酶的相应mRNA转录作用，因而有继发性ALA合成酶活性增加及血和尿中ALA与PBG含量增加。此外，血红素合成障碍时，对ALA合成酶的负反馈抑制作用被解除，亦促使ALA合成酶活性增加。卟啉物质的蓄积可使胃肠平滑肌强烈痉挛、四肢伸展性强直、神经组织脱髓鞘或轴突退变等。但AIP与其他肝卟啉病亦有不同，卟啉及其前体不沉着于皮肤组织，故无光敏感性与皮肤损害。
AIP症状复杂多样，易误诊为其他疾病。急性发作时有特异的三联征，包括急性腹痛、神经精神症状与棕红色尿。腹痛剧烈呈绞痛性，伴呕吐或便秘，但腹壁柔软且无固定压痛点，用解痉药无效；腹痛时常四肢麻木，上行性弛缓性瘫痪、癔病样表现，血压升高与心动过速等，严重时出现延髓麻痹。尿色棕红，ALA与PBG排出量超出正常的10倍至几百倍，肝细胞内PBG与ALA合成酶活性均增加，发作几天或几周后转入间歇期。也有些患者无临床症状，仅在生化检查时发现异常。本病尚无病因治疗，发作时可用吗啡或氯丙嗪控制腹痛与神经症状，高糖饮食或静脉注射葡萄糖(每月300～400g)，可减少ALA合成酶的产生和卟啉物质的排出，神经损害严重者可用大剂量肾上腺皮质类固醇与细胞色素C、维生素E等，近年来有人提倡用静脉注射血红素，可减少ALA与PBG的产生与缩短发作时间，尤其适用急重型病例。预防发作至为重要，平日禁用上述药物及禁酒，发作与月经有关的妇女，可用避孕药。
延发性皮肤卟啉病(PCT) 发病学上PCT分遗传性与获得性。前者为原发尿卟啉原脱羧酶活性降低，致尿卟啉Ⅲ、尿卟啉Ⅰ与7-羧基尿卟啉蓄积，后者常继发于慢性肝脏病。与AIP不同，尿中ALA与PBG排泄量正常，肝内ALA合成酶活性亦不增加，但卟啉与铁含量增高，致产生继发性肝铁质沉着症或肝硬化。由于尿卟啉Ⅲ等沉积于皮肤，故具光敏性皮疹。本病男性比女性多见，常40岁以后发病，主要特点为暴露部位皮肤损害。初为红斑，继而水泡、糜烂致成溃疡，遗留色素或退色疤痕；此外，肝肿大常伴有糖尿病，但无腹痛与神经精神症状。治疗可用放血疗法，排出铁质可抑制ALA合成酶生成及提高尿卟啉原脱羧酶活性，也可用驱铁疗法 (如Desferal静脉滴注)，其他治疗与AIP同。避免日光照射，局部涂擦油膏，以防护皮肤损害。
变异性卟啉病(VP) 又称混合型卟啉病，发病原理未明，尿中ALA、PBG、尿卟啉、粪卟啉与原卟啉排出均增加，同时粪中粪卟啉、原卟啉亦增加，临床表现可同时有皮肤损害及腹痛与神经症状，但亦不完全固定。治疗同AIP及PCT。
遗传性粪卟啉病(HCP) 本型少见，发病原理不明。除尿中ALA与PBG排出及肝内ALA合成酶活性增加外，特异的是尿中粪卟啉排泄量亦增加。其临床表现和治疗与VP相同。