断肢再植护理

断肢再植是将断离的肢体重新接上，使之成为人体的一部分，并恢复其活动和功能。断肢再植手术能否取得成功与现场抢救、运送，以及断离肢体的保存有着密切的关系，因此必须争分夺秒在最短时间内恢复断离肢体的血液循环，避免组织细胞发生不可回逆性变性。
现场急救 不论在什么情况下受伤，医护人员必须镇静，工作有条不紊，注意保护断离伤肢，同时要注意病人全身情况，如有创伤性休克须先处理休克，以防转运中病人死亡。神志昏迷的病人，应保持呼吸道通畅。断肢的近侧端，须用清洁的敷料加压包扎。对于不能控制的大出血，必须使用止血带者，每小时放松一次，放松时应用手指压迫近心端的大动脉，以减少出血量，如肢体大部分已断离，运送应用夹板固定，以免在运转时引起进一步损伤。完全断离的远端肢体，应干燥冷藏保存，可用无菌巾或清洁的布类包好，然后再用塑料袋或橡胶布包裹，放入不透水的容器内，周围放冰块，保存在4℃左右的低温中。切忌将肢体浸在液体中，以免组织坏死、水肿，从而失去再植的机会。
急诊室处理 病人进入急诊室后，立即通知医生。在观察中如发现有严重的合并创伤，即时送抢救室，并通知有关科室。在医生未来之前，护士应先给病人测量血压、给氧、取血配血、补液、并立即通知手术室作好再植手术的准备。
术后护理 断肢再植的成功与术后的细致护理有着非常密切的关系。为了防止术后交叉感染，应置病人于消毒隔离的病室，室内配备必要的医疗设备，设专人护理，谢绝家属进入病室探望。
全身情况的观察和护理 断肢（指）再植的病人由于突然意外负伤，对以后如何工作和生活，思想顾虑很多。护士要关心病人的思想和情绪，加强对病人全身情况的观察，如血容量不足、急性肾功能衰竭、脂肪栓塞、血浆蛋白过低、水与电解质平衡失调，感染以及其它脏器的损害等，并详细记录，及时报告医师，以便迅速采取有效措施。如因高位断肢并发急性肾功能衰竭，应认真观察24小时液体出入量，测量尿比重，每日送检验血液生化标本，及时纠正酸中毒。对多发性损伤或长骨骨折的病人，如出现嗜睡、咳嗽、发热、有皮下出血点等症状时，应考虑有脂肪栓塞的可能，须立即送痰及尿检查找脂肪球，提供医生作出正确诊断。
局部情况的观察和护理 (1)再植肢体的位置和正确的体位：体位不当可引起压迫、肿胀，静脉回流不畅等。术后须平卧2周，应保持单位清洁、干燥，床铺平整，在搬动病人时动作要轻巧，防止吻合口撕裂而影响肢体的存活。患肢的位置要适当放置，因再植肢体有大量的淋巴与小静脉不能进行吻合，血循环较正常差，而患肢位置的过高或过低都会影响肢体的血运，一般抬高患肢与心脏水平，具体要求见下表：

肢体安放的位置

断离部位	一般情况	特殊情况	维持位置方法
上 肢	手指握杯式或休 息位，手腕背屈 15°，放旋前位或 正中位 肘关节屈曲135° 肩关节外展50～ 70°	1.严重肿胀， 静脉回流不 畅，放旋后位， 高于心脏水平 2.如有滴血， 或动脉供血不 足放旋前位低 于心脏水平	用三角枕或铅丝 做成三角钢架放 手
下 肢	患肢抬高自然伸 展，踝关节背屈 90° 膝关节微屈10～ 15° 髋外展如有牵引 须注意负重线及 肢体长度	1.肿胀、静脉 回流不好应抬 高下肢 2.如肢体出现 供血不足时可 以平放	用枕头或布郎架 抬高患肢

(2)再植肢体的保暖： 再植肢体的血管对冷热的反应特别灵敏。寒冷刺激易引起血管痉挛，因此室温要保持在20～25℃，患肢可用立灯照射，既可达到保暖，又可以利用红外线刺激毛细血管扩张，改善血液循环。烤灯一般常用40～60W，灯距患肢40～50cm。夏天可间歇照射，冬天用无菌巾遮盖持续照射，但要严防烫伤。
(3)局部血液循环观察： 再植肢体术后一周左右变化较多，要严密观察细致护理。在正常情况下，断面以下表浅动脉可以扪及，静脉充盈，远端皮肤红润，指腹饱满有弹性，稍有肿胀，毛细血管充盈时间正常，温度与健侧相仿或略高。观察方法：
❶看皮肤色泽、肿胀、出血情况，位置是否合适。
❷压迫皮肤或指甲后变白，放松后2～3秒钟内转红润者为毛细血管充盈正常。
❸检查远端动脉搏动，必要时可用多普勒超声或脉搏描绘器测定。
❹用半导体皮肤测温计测量皮肤温度，测量时要定时定点与健肢相同部位作对照，做好记录。
❺滴血试验：用针刺或尖头刀在缝合动脉对侧指或趾端作0.5～1cm切口，如有鲜血溢出者表示血循良好。
(4)再植肢体循环障碍表现及处理：
❶动脉供血不足：肤色苍白，皮温下降，指腹瘪陷，皮纹加深，毛细血管充盈时间延长，脉搏减弱或消失，超声波多普勒信号比健肢音量和振幅减少或消失，患肢疼痛加剧，指端针刺渗血量少或无血等，可能为血栓形成或因血容量不足血压下降所致。如因血容量不足应补充血容量，如因血栓形成应立即通知经治医生及时进行手术探查。
❷静脉回流不畅：表现为肤色青紫，有时有紫斑，指腹肿胀，皮纹减少或消失后出现皮下水疱，毛细血管充盈时间缩短，脉搏存在但皮温下降，针刺指端渗血色多呈暗紫。出现以上症状可能为血栓形成，组织肿胀，血肿压迫，皮肤缝合太紧，血痂，敷料压迫等而引起静脉受压。发现此情况，首先应解除其压迫因素，如放松包扎物，去除血痂，进行部分拆线，纠正不恰当体位等。在无菌操作下在患肢远端向心轻轻按摩，促使静脉血与淋巴回流，帮助消除肿胀。抬高患肢高于心脏水平。50%硫酸镁进行热湿敷，每日3次或用中药，以新鲜马齿苋洗净搅烂后加1%新霉素溶液进行湿敷。白蛋白20ml每日静脉注射一次。肿胀严重时作深筋膜切开减压术。
❸血管痉挛：皮肤苍白有紫斑，皮温不升，毛细血管充盈时间延长，针刺出血缓慢。其原因很多，常见于挤压伤，由于严重的血管损伤，再植术后因缺血时间过长而引起微循环障碍，也可因病人情绪波动、伤口剧烈疼痛，使用血管收缩药物或药物过敏反应，温度冷热不均等都可以引起血管痉挛。首先应注意肢体保暖、止痛、避免因寒冷疼痛的刺激而引起的血管痉挛。抗痉治疗： 可用2.5%硫酸镁100ml快速静脉滴注(其配制方法可用25%硫酸镁10ml加生理盐水90ml)。妥拉苏林25mg肌肉注射，每日2次。烟酸肌醇脂0.2口服，1日3次。针灸治疗，可在断离肢体近侧取穴，以预防与解除再植肢体近端的血管痉挛。
(5)抗感染治疗：局部创面可根据外科治疗原则，放患肢于铺上无菌巾的三角枕上，清洗创口，局部行紫外线照射治疗，并用含适量抗生素的纱布温湿敷以控制感染。全身治疗可根据创面培养，血培养与抗生素敏感试验，选用合适的抗生素，如用青霉素与链霉素不能控制时可选用庆大霉素，新青“1214”、多粘菌素、先锋霉素及其它抗生素等行静脉滴注。
(6) 抗凝药物的应用：随着显微外科的开展，断肢再植存活率不断提高。当血液循环发生危象时，抗凝治疗也是一种非常重要的辅助措施，临床上常用的几种抗凝药物有：
❶肝素：作用机制比较复杂，无毒性，可重复使用，应用时要注意口腔粘膜、巩膜、尿液有无出血现象。有肝脏疾患的病人禁用。
❷双香豆素及新抗凝片： 两者皆属香豆素类药物，可抑制肝脏产生凝血酶原。新抗凝片的作用比双香豆素快，毒性也较低。应根据凝血酶原时间酌情给药。
❸低分子右旋糖酐：减低血液的粘稠度，增加血流速度，防止脂肪栓塞。
❹阿斯匹林：能减少血液中血小板的粘附凝集，降低血细胞的凝集作用，改善微循环。
❺复方丹参：有活血化瘀的作用，可加入5%葡萄糖溶液内行静脉滴注。
❼高压氧治疗： 对于缺血时间比较长的肢体，对逆转细胞变性，延长再植时限，提高再植肢体的存活率并恢复功能有着明显的效果。进高压氧舱应注意事项(参见“高压氧治疗护理”条)。在舱内治疗期间，应严密观察再植肢体血液循环的变化。
(7) 断肢再植的物理治疗法与功能锻炼： 早期活动可以消除肿胀，减少血管痉挛，促使血液循环，尤其在神经尚未再生前活动，可改善血液循环，延迟肌肉萎缩，防止关节强直，减少瘢痕粘连。
❶按摩：按摩的机械作用使皮肤内形成组织胺与类组织胺物质，可直接作用于血管或皮肤的末梢神经，使毛细血管扩张，增加毛细血管的渗透性；按摩还可以促进静脉回流，有利于消除肿胀，防止粘连，改善局部血液供给。术后即可用按摩手法，在断肢缝接的远端用手指或手掌有节律地缓慢地沿着淋巴管与静脉管向心性按摩。患肢如有伤口，可戴灭菌手套，涂上灭菌凡士林进行按摩。伤口愈合后病情稳定可用揉捏法按摩。
❷被动运动：被动运动也可改善血液循环，促使淋巴液与血液的回流防止发生粘连等，可根据实际情况给各关节作伸屈、外展、内收、旋转等动作(拇指可作对掌、外展等活动)。再植后早期帮助病人作肢体被动活动，有助于活动关节，恢复疲劳，防止肌肉萎缩，但要注意不能过量，要保持内固定位置和防止拉坏再植肢体的血管，并要保持肢体的功能位置。
❸主动锻炼：指导病人自己活动，如拇指进行断肢再植，可鼓励病人进行其它四个手指以及腕部、肘部、肩部作适当的活动；在患肢内外固定拆除后，可加大活动量。在无伤口前提下可每日2次给病人应用舒筋活血药物，以温热水浸泡患肢；也可涂上少量油脂，既可去除痂皮，也可保护新生皮肤。此后由理疗科制订治疗方案，按时有计划地进行理疗。