指端外伤

指端外伤是指发生于手指末节范围内的外伤。指端外伤很常见，可以分为指甲区损伤和指端缺损。指端外伤多属于轻伤，在治疗中往往未能给予足够的重视，轻易将伤指截短直接缝合，或以敷料进行简单的包扎任创面自愈，以致常在指端形成瘢痕，有触痛，感觉不良，易破损，严重妨害手指的灵巧活动和敏锐的触觉功能，影响工作。故不可认为指端外伤伤情较轻而有所忽视。
指甲区损伤 多因受挤压伤所致，可表现为甲下血肿、甲床裂伤和甲根翘出。甲床的严重损伤常伴有末节指骨骨折。
❶甲下血肿，指甲下呈暗紫色。如指腹肿胀显著张力增高时，应除外指骨骨折。单纯甲下血肿，开始可行冷敷，以后改用热敷。如张力较大疼痛剧烈时，可经甲背钻孔引流积血。一般不需将指甲拔除，只当继发感染时才行拔甲术。
❷甲床裂伤，可于拔甲后用细丝线仔细缝合。因甲床组织质薄而脆弱，操作务须准确轻柔，以免进一步撕破，使损伤加重。甲床碎裂已不堪缝合时，可于细心整复对合后，用含有抗菌素软膏的敷料包扎固定，待其自愈。甲床远端缺损合并骨折，可将骨折远端的指骨切除，用指端皮肤翻向背侧闭合残端创面。甲床中部缺裂合并指骨骨折，可将骨折两端指骨适当截短后直接缝合。甲床损伤严重，但指骨及指腹均完好无损，可切除残留的甲床、甲根、甲基质、甲皱皮肤后，用皮瓣修复创面。以上组织的切除必须彻底，否则，日后将于皮瓣下方反复出现包埋性表皮囊肿。
❸甲根翘出，即指甲的近端与甲床分离并突露于甲皱皮肤之外，多伴有末节指骨的骨折和错位及甲床裂伤。需先行拔甲术，然后进行骨折的复位和甲床裂伤的修复。
指端缺损 切削、挤压、热力、砸伤等都是造成指端缺损的常见原因。指端缺损，或为单纯的皮肤缺损，或为除皮肤外还有深部组织的缺损。根据缺损的深度、面积、部位等情况，并结合病人的年龄、工作性质等条件，全面分析研究制定修复方案。指端缺损的修复，有指端组织再植术、皮片移植术、皮瓣移植术、伤指截短缝合术等法。
(1) 指端组织再植术： 由锐器切割所造成的指端截指伤，断面整齐，无严重污染时，可在清创后试行不吻合血管的再植术。须以指纹为标准在严格的无创技术操作下准确严密对合固定，常可存活而获得良好的效果。指端截指愈短则存活的可能性愈大，太长则不宜轻易试用。
(2) 皮片移植术： 单纯皮肤缺损，或有肌腱、骨骼外露，但面积较小可利用局部软组织移转掩盖时，一般均可用全厚或中厚皮片移植术修复创面。指腹的单纯皮肤缺损，可以足跖的非持重部位为供皮区切取全厚皮片，耐磨压性能和外观都较好。皮肤还包括皮下组织的指尖、指腹小面积缺损，可从趾端切取中央部含有薄层脂肪组织的全厚皮片修复，外形较为丰满，皮肤质地也相近似。
(3) 皮瓣移植术： 用于修复指端缺损的皮瓣，其供皮区应尽可能选取手部，如不适宜，才考虑其他部位。故应优先选用邻指皮瓣 (图1)、鱼际皮瓣(图2)。拇指或示指指腹的缺损，由于其功能的特殊重要性，还可用取自环指尺侧指腹以指神经血管束为蒂的岛状皮瓣修复 (见“拇指缺损”图4(3))。拇指缺损还可用以第一掌背动静脉和桡神经浅支为蒂的示指背侧岛状皮瓣修复。指尖的缺损，也可在指残端的两指侧各形成一个三角形的岛状或皮下组织蒂皮瓣，按V-Y原则，相向推进移转缝合(图3)。在手部以外的供皮区所形成的皮瓣，以两臂交叉皮瓣即交臂皮瓣(图4)，锁骨下皮瓣较为常用。这两个部位的皮下组织较薄，修复后不显臃肿，适于多指指端缺损修复之需。

图1 邻指皮瓣
(1)以邻指中节背侧的皮瓣修复指端截指伤的创面；(2)以邻指中节背侧的皮瓣修复指腹缺损。

图2 大鱼际皮瓣修复指端缺损
(1)指端缺损和大鱼际皮瓣；(2)皮瓣修复缺损（尚待断蒂）。

图3 指侧岛状皮瓣修复指尖缺损
(1)指尖缺损和两指侧的岛状皮瓣；
(2)相向推进移转缝合修复缺损。

图4 两臂交叉皮瓣修复示、中指指端缺损

(4) 伤指截短缝合术： 是最简易的治疗方法，其优点为手术操作方便，恢复快，愈合稳定，残端耐磨耐寒。缺点为使伤指进一步缩短。对皮肤缺损并伴有较大面积的深部组织外露而又无法利用局部软组织掩盖的损伤，究竟应该施行皮瓣手术以保留伤指长度，或将伤指截短直接缝合，须视不同情况合理选择。如指甲完整或尚有一定长度，远端指间关节未受损伤，且系右手的拇指、示指或中指，为从事室内工作的非体力劳动者，应考虑行皮瓣移植术。反之，如担负粗重的户外工农业体力劳动，环境寒冷，或已丧失工作能力的老年人，或为小指，则宜于将伤指稍行截短缝合。因此，不可片面地认为行皮瓣手术保留伤指长度的方法具有绝对的优越性。