外伤后迟发性脑脓肿

外伤后迟发性脑脓肿一般系指开放性主要是穿通性火器伤3个月以后所发生的脑脓肿，但也可晚至数年、数十年后始发病。多系由污染的金属异物引起。致病菌多为金黄色葡萄球菌、链球菌与革兰阴性杆菌等。为颅脑损伤的严重并发症及急性期后造成死亡的主要原因之一。随战场救护条件的改善与医疗技术的提高，本病的发生率已有明显减少。如第二次世界大战时发生率为10～15%，而越南战争美军一组1221例穿通伤的统计为3%。发病和下列因素密切有关： 脑组织损伤的程度、范围和深度； 伤道是否波及眼眶与副鼻窦，昏迷时间的长短；伤口有无感染和裂开； 有无帽状腱膜下血肿以及脑脊液漏等； 而有无早期彻底清创最重要。如珍宝岛自卫战中的一组颅脑火器伤伤员，因清创及时和彻底，无一例发生脑脓肿。如单纯使用抗生素，可减轻感染，但不能防止脑脓肿的发生。
伤道附近的脑组织液化、出血和水肿，为侵入脑部的细菌创造了良好的繁殖条件，致使脑部充血并呈现急性炎性反应，继而软化坏死。伤员在原有外伤症状的基础上，出现高热、头痛、呕吐等全身和脑部感染症状。其后由于脑软化坏死灶的汇合、化脓，形成脓腔，周围有不明显的肉芽组织形成，临床症状也有所缓解而进入无症状期。以后脓腔周围肉芽组织逐渐纤维化，形成包膜。环绕以增生的胶质细胞，出现颅内压增高和脑限局灶体征。两组症状的明显程度，与脓肿形成的部位和速度有关。形成较快者，因脑组织炎性反应与水肿明显，症状发生也较早而明显。但一般本病的颅内压增高不如病理性脑脓肿严重，可能因脑损伤后一部分脑组织丧失或萎缩，颅内腔隙增大，加之颅骨缺损和脓肿经窦道向外排脓使颅内压得到缓冲之故。至于迟至伤后十数年或数十年才发病的脑脓肿，往往在病程中并无明显的炎症征象，颅内压增高进展缓慢，而和脑瘤相似；还有些病员除仅有头痛、限局性抽搐或原有体征加重外，连颅内压增高征象也不明显。即呈现为所谓“脑瘤型”或“潜伏”脑脓肿的临床表现，应加警惕。关于迟发性脑脓肿症状的发生机理，可能是污染较轻（特别是小的金属异物引起者），细菌毒性较低，早期使用大量抗生素，使炎性病灶长期处于静止状态而未形成脓肿，或已形成脓肿但失去活性而静止潜伏，当机体再次遭受感染或抵抗力降低后，病灶再趋活动而发病。
凡开放性特别是穿通性火器伤伤员，在症状稳定的外伤后期，出现下列症象时，均应高度警惕发生迟发性脑脓肿的可能性，如慢性创伤窦道愈合后，症状反见逐渐恶化；原有症状和体征有所加重或出现了新的体征；颅骨缺损处张力逐渐增高，或脑组织经缺损处突出等。脑脊液压力、白细胞计数与蛋白含量增高，头颅X线平片有骨折、颅骨缺损、颅骨骨髓炎和脑内存有碎骨片和金属异物时，均有助于诊断。如不同时期的颅骨X线平片显示异物有移动，表明为脑脓肿增长所引起，则尤有意义。可进一步作脑血管造影、脑室造影和核素检查等以明确脑内有无占位性病变及其位置。CT检查对本病具有确诊价值。如果条件限制不能进行上述检查时，可根据临床症状、体征和异物位置，进行脓肿穿刺和注入碘油或钡剂胶浆等对比剂，进行脓腔造影。
脑脓肿如不断增大，可引起颅内压增高而发生脑疝，或破裂而引起化脓性脑膜炎，或硬膜下脓肿。有颅骨骨髓炎者，尚可发生硬脑膜外脓肿与静脉窦炎，均可促使临床症状复杂化和危及病员生命，故一旦确诊应尽早手术根治。术前应予抗感染与降低颅内压治疗。如处理及时得当，大多可痊愈，少数遗有癫痫、偏瘫等后遗症，个别可复发。