口腔颌面造影检查

口腔颌面部常用的造影检查有：涎腺造影、颞下颌关节造影、血管造影，以及窦腔、窦道、瘘管造影术。
涎腺造影术 为了检查涎腺组织内的或涎腺附近病变是否侵及涎腺，可将吸收X线的造影剂注入涎腺导管系统中显影，这种方法称作涎腺造影术。涎腺造影一般只限于腮腺及颌下腺，因有较大的导管口可供注射造影剂，舌下腺造影，现尚在探讨中。造影剂的种类很多，最常用的是40%碘化油。亦可应用碘的水溶剂 (如60%泛影葡胺等)，用水溶剂时，将塑料导管的纤细端插入欲检查的涎腺导管中，塑料管另一端接盛有造影剂的注射器，直接注入造影剂，摄影时不抽出塑料管，以免造影剂溢出，碘水溶剂造影注射时无痛，造影剂排出也快，但在涎腺淋巴上皮病人，腺体常有破坏，造影剂排出迟缓，用碘水溶剂造影最为适宜，以免异物反应使腺体变性。腮腺造影剂用量在成人约为1.5ml，颌下腺约为1ml，造影剂用量因注射法、病变性质、大小而略有不同。儿童应酌情减量，使导管系统及腺泡充盈合适才有利于病变的显示。涎腺造影术可用以检查涎腺的慢性炎症、肿瘤、涎瘘等。急性炎症应视为禁忌，因造影操作不但给病人增加痛苦，而且可引起感染扩散。腺导管已证实有结石亦不作造影，以免造影剂将结石往导管后方推移。
投照位置应根据病变性质来选择，如临床疑为炎症则只摄侧位；有肿瘤可能，则腮腺应拍侧位及后前位以显示腺体及导管系统的移位及畸形。如须观察涎腺分泌功能，可加拍分泌功能片（涎腺分泌功能造影），即造影后用酸置舌前1/3,1分钟以刺激涎液分泌，在造影片拍摄后5分钟再拍摄涎腺侧位，一般正常涎腺此时造影剂多已排空，但也有少数有某些造影剂滞留，排空期与腺泡充盈程度也有关，正常排空期尚须进一步研究。
在腮腺侧位片上主导管长约5～7cm，管径1.0～2.5mm，主导管在解剖学上，绕过嚼肌前缘的走行不一，可形成钝角、直角或锐角，故在侧位片上入口处可分别显示为直线。略呈膝状弯曲或呈扭结状。主导管的行径亦可分为直线、凹面同上弧形、乙状形及分叉形；前两者多见，后两者少见。自主导管分出分支导管，分支再分支，逐渐由粗至细，管腔边缘光滑，状如叶脉，根据分支导管的特征又可分为分散型及干线型两型。自主导管上缘又可分出副腺体，副腺体数目、大小不定，副腺体似主腺体的缩影，腮腺腺体大小个体有差异，同一个体两侧亦不一定对称。涎腺形态随年龄改变，在儿童则尚未发育完全，分支缺少。至14～15岁始近似成人，至年老时又因管壁张力不够，管径变宽并呈蜿蜒状(图1、2、3)。

图1 腮腺造影侧位正常变异模式图
A. 入口呈膝状弯曲，主导管呈微弧形，分支导管呈分散型
B. 入口呈直线，主导管呈直线形，分支导管呈干线型
C. 入口呈扭结状，主导管呈分叉形，分支导管呈干线型

图2 腮腺造影侧位正常X线象
1.导管口 2.主导管3.副腺体 4.主腺体5.下颌升支 6.颈椎

图3腮腺造影后前位正常X线象
1.下颌升支 2.导管口 （有造影剂渗入纱卷中） 3.主导管4.腺体 5.翼颌间隙

颌下腺主导管长约5～7cm，管径1.5～3.5mm，主导管亦可显示为直线形、弧形、乙状形及分叉形。前两者多见，后两者极少见。颌下腺分支导管较少，变异亦不多，副腺体大多在主导管下部，同一个体两侧腺体亦经常不完全一样。颌下腺造影有时可进入舌下腺内，因舌下腺有导管与颌下腺相通。
颞下颌关节造影术 颞下颌关节平片仅能显示关节骨质、关节间隙及髁状突运动度的改变，而颞下颌关节造影根据造影剂的分布情况能较好显示关节盘及其附着的变化，有助于进一步了解病变情况。髁状突骨面破坏，颞下颌关节有杂音，单声或多声恒定弹响，关节间隙明显增宽或狭窄，需要进一步了解病变情况，均可进行造影。造影可按上、下腔分别进行。在髁突后疏松组织内作局部浸润麻醉，造影剂用碘水溶剂如20%涎影葡胺等。关节下腔容量较小，造影剂被吸收较快。故一般先行下腔造影。将针在耳屏前髁状突后刺入。向前内直刺达髁状突后颈部，沿骨面稍向上推，回抽无血即可注入造影剂0.8ml，立即拍摄患侧颞下颌关节侧位开闭口象，15分钟后再行上腔造影，病人大张口，穿刺点同下腔造影、针尖向前、上、内直达关节凹，此时能感觉触及关节凹面软骨、稍后退，回抽无血即注入造影剂1.2ml，注射后立即投照同上。上腔标志明确，一般能肯定已达关节腔内；而下腔是否刺入关节腔内，术者并无感觉，故下腔造影较难。
正常颞下颌关节上腔造影侧位闭口时，关节腔外侧与中部造影剂重叠在一起，关节腔的外侧缘表现呈一“S”形致密象带，关节中部显影较弱，其下半部形成半月形象遮盖部分髁状突。“S”形致密影象带与关节凹之间有一密度低的窄条阴影，是关节凹面软骨及其后上纤维组织影象，开口时，由于髁状突向前下移动，关节前部由髁状突及关节盘充满。关节凹由造影剂充满，单一上腔造影能说明很多问题，如上下腔交通、关节盘移位及运动障碍，颞前后附着松弛等均能作出诊断。为了避免下腔穿刺技术上存在的问题。减少术后反应，单作上腔造影也可以满足临床诊断的需要。其反应也较轻微，局部稍有肿痛，开口微受限，2～3日后可完全恢复(图4、5、6、7)。

图4 A.上腔造影 B.下腔造影
1.内外耳道 2.关节凹 3.关节结节 4.颧弓 5.髁状突 6.造影剂影象

图5 颞下颌关节上腔造影侧位X线象显示关节盘穿孔
1.内外耳道 2.关节凹 3.关节结节 4.颧弓 5.髁状突6.上腔外侧缘造影剂 7.下腔造影剂 8.关节盘穿孔处

图6 颞下颌关节上腔造影侧位X线象显示关节盘外侧移位
1.内外耳道 2.关节凹3.关节结节 4.颧弓5.髁状突 6.上腔外侧缘造影剂被向外移位的关节盘压迫变形 7.颞后附丽松弛，上腔外侧缘造影剂后缘向下延长

图7 颞下颌关节上腔造影侧位X线象
A. 闭口片示： 1.关节盘外侧移位2.颞后附丽松弛，上腔外侧缘造影剂被压变形 B. 闭口片示关节盘未随髁状突前移

口腔颌面血管造影术 多用于海绵状及蔓状血管瘤的病例，以便对血运情况有较全面的了解，从而对选择治疗方法有参考价值。术前准备及敏感试验同一般血管造影。造影剂应用碘水溶剂，常用的有碘吡啦啥，泛影葡胺，成人使用总量一般一次为40%,20ml，一般瘤腔造影用7号，动脉造影用16号脑血管造影针头在2～3秒钟内将造影剂全部注入，以免造影剂随血液流逝而得不到满意的影象。
造影途径海绵状血管瘤采用瘤腔注入法，蔓状血管瘤采用输入动脉注入法。瘤腔注入法： 海绵状血管瘤没有粗大输入血管，以采取瘤腔注入为宜。病人头低位使瘤体膨胀、穿刺点选瘤体远心部位，大的肿瘤可同时采用两点注入。动脉注入法：主要用于蔓状血管瘤，视肿瘤部位可用以下数种途径：
❶经皮肤穿刺颈总动脉；
❷切开暴露颈外动脉再行穿刺，有报告亦可直接穿刺颈外动脉，但技术较难；
❸选择性血管造影，即穿刺颈总动脉引入导管在X线电视下引导至输入血管再注入造影剂。X线片均须拍摄正、侧位。拍摄时间以注射最后2～3ml造影剂同一时间内进行，注射与投照者密切配合，正侧位各摄一张X线片常可满足临床需要(图8、9)。

图8 鼻背海绵状血管瘤瘤腔造影侧位X线象
1.穿刺针 2.瘤腔 3.近片侧面前静脉 4.对侧面前静脉

图9 下颌软组织蔓状血管瘤颈外动脉造影侧位X线象
1.穿刺针 2.颈外动脉3.颌外动脉 4.瘤体5.颌内动脉 6.颞浅动脉 7.颈椎

血管造影最常见反应为在造影剂扩散区域内出现钝痛及烧灼感，片刻即消失，不需处理。并发症主要有碘过敏，术前敏感试验并不能绝对排除发生过敏反应，故每次皆应作好急救准备。反复穿刺可导致局部血肿，严重者可影响呼吸，应注意局部加压预防。颈总动脉穿刺造影可导致脑血管意外及神经功能损害，应注意预防，如正确应用造影剂品种、浓度、分次剂量和总剂量。
窦腔、窦道、瘘管造影术 临床上多用于上颌窦肿瘤、鳃裂瘘，甲状舌管瘘等疾病以及炎症、手术或损伤引起的窦道或瘘管，用以观察窦内病变性质、瘘管的行走方向等，协助诊断和治疗。上颌窦造影通过下鼻道穿刺进行，瘘管或窦道可直接从瘘道口注入造影剂，用碘水剂或油剂均可，瘘管或瘘道用碘油剂较好，以免易于反溢出而显示不理想。
颈部淋巴造影术 国内外均有报告，但技术困难，尚未能临床应用。