胸部外科手术针刺麻醉

胸部外科手术可分为胸壁手术和胸内手术。前者包括乳腺的部分或全切除术、乳癌根治术、胸壁结核病灶清除术等； 后者包括肺、心和食管等的手术。胸内手术难度大，操作复杂，手术切口较长，刺激范围较广，可涉及皮肤、肌肉、肋骨和胸膜等各层组织以及有关脏器，所以不仅要求有良好的镇痛效果，而且必须有效地控制呼吸和循环方面可能发生的一系列生理紊乱。通常开胸后一侧胸膜腔由负压变为与大气压相等的正压，导致双侧胸腔内压失去平衡。吸气时，健侧胸腔内负压增大，纵隔移向健侧； 呼气时，纵隔又向开胸侧移动。这样，纵隔在每次呼吸运动中往复摆动，形成“纵隔扑动”，或称“纵隔摆动”。由于开胸后开胸侧胸腔呈开放性气胸状态，病人不能适应这种状态而出现紧张和呼吸急促等现象，不能很好地主动配合。呼吸节律的紊乱除影响循环功能外，还会导致呼吸氧量不足，二氧化碳蓄积，形成酸血症。手术操作常刺激气管、胸膜和肺门等敏感组织而引起反射性咳嗽；刺激心包和心肌等组织可引起心律失常、低血压或肺水肿等。所有这些都给针麻增加了困难。作为麻醉师来说，把针麻用来实行胸内手术就不能不首先考虑到这些，做好充分的准备工作。
胸部手术选用针麻的适应证，除要遵循一般原则外，在胸内手术时还要根据其具体条件严格谨慎选择。针刺麻醉，对于粘连少、病灶单纯的肺癌、结核球瘤、干酪灶、空洞或肺不张等类病变和病变范围小、结核性支气管扩张、肺内初期肿瘤、囊肿肺等病人，效果较好；对于巨大空洞，范围较大和粘连较多的干酪样病变，咯血，以及肺功能低下的重症病人，效果较差，可在清醒状态下插管进行手术。食管手术多为癌肿根治手术，为保证癌肿切除彻底，避免剥离病变招致胸膜破裂引起呼吸紊乱，要求术前进行气管插管。心脏手术实行针麻，可减少麻药对心肌的抑制作用，维持循环的相对稳定，也可避免低温等所导致的不良反射和反应，以及心律失常等。凡年在14岁以上，能配合手术者，诊断明确，病变不十分复杂的心尖瓣狭窄扩张分离术、慢性缩窄性心包炎心包剥离术、房室间隔缺损症、三联症、四联症和肺动脉瓣狭窄等常温下体外循环心内直视手术皆可选择针麻。针麻特点，可使循环功能不受抑制，所以瓣口极度狭窄，心功能代偿达四级者仍能安全手术，但必须注意充分给氧，认真预防肺水肿及加强术后管理。为保证术中充分供氧，要事先做好气管插管的准备。
胸部手术施行针麻，可用单一针麻，也可用针刺复合麻醉。常用穴位为合谷、内关、三阳络透郄门、臂臑或肩髃等； 也可用耳穴。开胸手术通常要在术前1～2周内指导病人做气功练习，以便主动适应清醒下开胸后胸内压力的急骤变化。心脏针麻手术，选择胸正中切口时，最好使用风动电锯，刺激小，损伤小，创缘整齐，节省时间。
胸部针麻手术，最重要的是呼吸管理和循环管理。近年来，通过病人动脉血气体分析表明，开胸后如病人呼吸困难无法自控时，用面罩加压辅助呼吸对减少氧耗的效果较好。高龄病人，或心肺功能差、气管分泌物多、重症二尖瓣狭窄症等病人，应实行气管插管，借以辅助或控制呼吸，保持整个术中呼吸通畅。也有人主张，凡实行开胸术者，一律实行常规气管插管，以利于提高针麻效果，保证安全。
据上海、北京的2115例针麻下肺切除术报告，效果满意者占85%左右。据上海、河南、武汉和浙江等地报告，在358例针麻下心内直视手术中有62～68%效果满意，并具有安全和并发症少等优点。在食管癌根治术、乳癌根治术、二尖瓣分离术和心包剥离术等应用针麻的范围和例数尚很有限，其临床效果还有待进一步提高。肺切除术的针麻，最近已通过卫生部级科技成果鉴定。