肱骨髁部骨折

肱骨髁部骨折包括肱骨下端骨骺分离、外髁骨折、内髁骨折、内上髁骨折、肱骨小头骨折、髁间骨折等。
肱骨下端骨骺分离 也可以说是低位的肱骨髁上骨折，处理和肱骨髁上骨折相同，只是固定不稳。应该注意要作出正确的诊断，一般这种分离因肱骨远端骨质较少，故常误诊为肘关节脱位。在读X线片时应注意肱骨小头与桡骨的关系，若两者维持正常解剖关系，则为肱骨下端骨骺分离。
肱骨外髁骨折 也是儿童好发骨折之一，在肘部仅次于肱骨髁上骨折，多发生在5岁以上的儿童。远折段常包括肱骨小头骨骺，干骺端部分骨质，以及滑车的外侧部分。
发生骨折因素有三，在肘伸直情况下过度外展，桡骨小头撞击肱骨小头而产生骨折，或过度内收肱骨外髁受到牵拉而致骨折；暴力直接撞于肱骨外髁而引起骨折。根据骨折移位程度又分为三类：
❶无移位骨折： 骨折线仅为一裂隙，骨折面接触好。
❷轻度移位骨折： 骨折块轻度外移，无旋转畸形。
❸旋转移位： 骨折后由于桡骨头的压挤及附着于外髁的伸肌群的牵拉，使远折段发生矢状面和冠状面的严重旋转移位，骨折块在冠状面上向外旋转可达90°～180°。受伤初期肘外侧肿胀，后波及全关节，移位较严重者可扪到游离的骨折块，X线片诊断更为确实。
无移位骨折用石膏托固定于肘屈90°位，二周后去托练习活动。轻度移位骨折，向内推挤骨折块使骨折线对位，用超关节夹板及纸垫或用钢针经皮固定。严重移位骨折，闭合复位较为困难。复位前先以拇指在局部按压，使局部软组织水肿暂时驱至周围，这时可清楚地摸到骨折块，再根据X线片显示的移位情况进行复位。若连续两次不成功则应切开复位，钢针内固定，手术越早越好，切勿反复闭合复位，以致损伤皮肤妨碍切开复位。
陈旧性肱骨外髁骨折 由于骨折块骨质的吸收及其旋转移位的畸形愈合，故虽切开复位也难达到理想的对位。对两个月以内的严重移位骨折，虽有骨痂形成，但尚无坚强的骨性融合，应考虑切开复位。手术时从外侧切口，手术应注意
❶切口勿过低，以免损伤桡神经的骨间背侧枝。
❷游离骨块时要认清骨皮质和骨痂，并将两侧骨折断端的骨痂和纤维组织刮除，使之露出本来面目，以便准确对位。
❸骨块游离后，若肌肉起点纤维化，纠正旋转畸形有困难，千万勿将止在骨块的伸肌总腱切断，否则肱骨小头因血供断绝而造成缺血坏死或甚至被吸收。可以小心将肌腱周围的纤维组织松解再复位固定。
肱骨内髁骨折 其发生率远比外髁骨折少见。滑车内半部分断裂，上尺桡关节虽保持完整，但随之向内、向上及向后移位。肱桡关节常因而造成脱位。因尺神经自内髁后方尺神经沟通过，故容易合并尺神经损伤。治疗原则与肱骨外髁骨折基本相同，只是内髁切开复位较外髁困难，应注意先将尺神经显露牵开以避免尺神经损伤。必要时将尺神经移向内髁前方。
肱骨内上髁骨折 肱骨内上髁骨化中心5岁出现，18～20岁闭合。前臂屈肌总腱起始于其前方。肘关节尺侧副韧带也附着于此。其后方有尺神经沟，尺神经由此通过，骨折易损伤尺神经。肱骨内上髁骨折，常发生在7～15岁儿童，多为撕脱骨折，受前臂屈肌群或内侧副韧带牵拉所致。可有不同程度移位，严重者有时合并于肘关节侧方脱位。肘关节内侧高度肿胀，有皮下淤血斑，局部可扪到活动的骨块。肘关节伸直外展时有侧方异常活动。X线片可以确诊，但骨化中心尚未出现者，X线片为阴性。轻度移位骨折，骨折无明显移位，仅有一裂隙，用与肱骨髁上骨折相同的夹板和纸垫固定，只是外侧板下端用塔形垫，内侧板下端用有缺口的梯形垫，固定时骨折周围垫以棉花，使梯形垫缺口对准骨折块固定。骨折移位明显，但骨折块翻转不超过90°者，可在骨折部持续按压，迫使局部水肿扩散，以便摸清骨折块作闭合复位，用夹板、纸垫固定。骨折明显移位，骨块翻转超过90°或移位到关节中者，在准备切开复位的情况下，先行闭合复位，若复位不成功则应即时切开复位，用两枚钢针交叉固定。术后二周拔针，三周去石膏托练习活动。陈旧肱骨内上髁骨折，无骨性连接者，可考虑切开复位或切除骨折块。有骨性连接者，虽有移位，只要无尺神经损伤症状，则不需手术治疗。
肱骨小头骨折 肱骨小头包括在肱骨外髁之内。此处骨折不常见。骨折是肱骨小头的前一半，有时骨折附带滑车的一部分。骨折块向近侧移位，有时向前旋转90°。骨折后，肘关节屈伸功能均有障碍，骨折常可用手法复位成功，因为此骨折为关节内骨折，骨折块无血液供给，易发生缺血坏死，因此治疗时常将骨块切除，骨块较大时，应手法复位，以免关节不稳定。
肱骨髁间骨折 多见于成人，由于关节破坏，整复困难，固定不稳，处理不当常遗留关节僵直。跌倒时，肘伸直位手掌触地，由地面向上的传达暴力将肱骨髁向后推，由上而下的冲力将肱骨干向前推，在造成髁上骨折的同时，尺骨鹰嘴半月状切迹捶击滑车沟，将肱骨髁劈成两半，向后移位。或跌倒时肘屈曲着地，尺骨鹰嘴推顶滑车沟，在造成髁上骨折时肱骨髁劈成两块，并向前移位。肱骨髁间骨折与髁上骨折相同，根据受伤机理，骨折断端移位方向分为伸直及屈曲两型。Riseborough等按骨折移位程度分为四度： 一度，骨折无移位或轻微移位，关节面平整；二度，骨折有移位，但两髁无旋转及分离，关节面基本平整；三度，远骨端两髁旋转分离，关节面不平；四度，骨折粉碎，肱骨髁碎成三块以上，关节面严重破坏。肱骨髁间骨折是肘部的严重损伤，疼痛、肿胀、活动严重受限，肘部骨性标志紊乱，骨擦音明显，注意血管神经损伤，摄X线片明确诊断。根据骨折类型、移位程度、病人年龄、职业等选择治疗方法。
(1) 手法复位外固定：
❶小夹板固定。髁上骨折有移位，但两髁无明显旋转及分离，关节面基本平整的Ⅰ、Ⅱ两型骨折，采用手法整复，方法基本同髁上骨折，唯在牵引时须先用两手掌由两侧向中心轻轻压挤两髁，使关节面平整，然后在保护两髁稳定性的情况下再整复髁上骨折，最后再扣紧两髁，按髁上骨折固定。伸直型骨折肘关节屈曲位固定，三角巾悬吊，早期功能锻炼，固定4～6周。屈曲型骨折肘关节先伸直固定三周，再换成短夹板屈肘位继续固定，三角巾悬吊，进行功能锻炼。
❷小夹板固定合并尺骨鹰嘴骨牵引。肘部肿胀严重，两髁旋转分离的Ⅲ、Ⅳ型骨折；在复位后须加用骨牵引来防止骨折再重叠移位，夹板纸压垫可制止内外髁在牵引中的旋转分离，让病人早期活动，利用肌肉收缩活动时所产生的动力，夹板及纸压垫的压力及尺骨半月状切迹对破裂滑车面的模造力，来保持骨折对位，维持关节面平整，防止关节囊粘连及韧带、肌肉的挛缩。四周后解除牵引，夹板继续固定二周。
❸颈腕吊带，早期活动。对老年人、骨折粉碎，关节面严重破坏的骨折等，用颈腕吊带将肘关节屈曲，利用肢体本身重力，再辅以适当手法，骨折可大致复位，关节面有些不平，只要早期活动，常可获得较满意的活动功能。
(2)手术疗法： 青年人，新鲜开放骨折或整复失败及固定不稳再移位的Ⅲ、Ⅳ型骨折，可切开复位内固定治疗。肘后切开，游离保护尺神经，经鹰嘴暴露肘关节与骨端，清除血肿，先整复两髁，使关节面平整，用螺丝钉或骨栓固定，再整复髁上骨折用二枚钢针将髁部与骨折近段牢靠固定，切勿伤尺神经，螺钉不要穿入鹰嘴窝，闭合时，将鹰嘴作内固定，术后石膏固定一周，早期恢复活动。