硬脊膜外腔阻滞并发症

硬脊膜外腔阻滞的并发症较少见； 麻醉操作和管理是否精心恰当在很大程度上影响着并发症的程度、转归和发病率。
全脊椎麻醉 大量局麻药液进入蛛网膜下腔致使全部脊神经遭受阻滞称全脊椎麻醉。穿刺针或导管误入蛛网膜下腔是导致全脊椎麻醉的主要原因，也有其他途径（如沿小动脉鞘膜或沿绒毛结构等） 使局麻药液进入硬膜下腔或蛛网膜下腔。根据进入蛛网膜下腔药液量的多少，脊神经部分或全部被麻痹。用于硬膜外腔阻滞的全部药液进入蛛网膜下腔时，不仅全部脊神经可被麻痹，脑神经也可波及。虽然麻醉药在进入脑室以前已被脑脊液稀释，仍须警惕对呼吸和循环中枢可能产生的不良影响。全脊椎麻醉时，由于全部肋间神经以及膈神经的麻痹，使呼吸立即消失，如未及时发现并施行有效的人工呼吸，病人即可死于窒息。血压可有不同程度的下降，但下降并不急剧。心律多明显减缓，虚弱病人可有心动过速的表现。心跳停止并非全脊椎麻醉所直接引起，而是由于呼吸麻痹和循环紊乱的结果。神志消失的原因还未完全明了，但对预后并无影响，如及时发现并处理得当，全脊椎麻醉并不致造成不良后果。否则，可导致无法挽回的结局。
麻醉药溶液突然大量进入蛛网膜下腔时，呼吸麻痹的发生无任何预兆； 药液进入缓和者，呼吸的麻痹也逐渐发展，病人先主诉呼吸困难，难以高声发音，最后呼吸和神志消失。呼吸抑制显著或麻痹时，必须进行加压氧或其它有效的人工呼吸，并准备气管内插管。同时，必须保持静脉开放并适当增快输液速率。如心血管未遭受过度缺氧的影响，小量的血管加压药即可保持血压的平稳。全脊椎麻醉时心输出量的变化主要取决于心率，心动徐缓的病例宜给以适量的阿托品。有时药液极为缓慢甚至于注药若干时间以后方才渗入蛛网膜下腔，以致呼吸麻痹于注药后数分钟甚至数十分钟以后才出现，此称延迟性全脊椎麻醉。呼吸和神志恢复的快慢取决于进入药液量的大小。如果呼吸经数十分钟仍不恢复但循环功能已趋稳定，可考虑将麻醉药“冲洗”出来。具体操作是作腰部蛛网膜下腔穿刺，然后经穿刺针每次抽吸10ml脑脊液后注入等量的等渗盐水。如此反复进行，往往数次或十数次后呼吸即恢复。
局部麻醉药毒性反应 是硬膜外阻滞时较常见的并发症，其程度有很大的不同。轻度毒性反应的表现同一般局麻所见，药液直接注入血管或被大量注入硬膜外腔以外的软组织内，可引起惊厥，但很少发生。最常见的严重毒性反应表现为呼吸或循环的抑制，程度常较严重，发展也极迅速。二种抑制可同时出现，此时如使血压恢复，呼吸抑制也即随之好转。局麻药所致的呼吸麻痹一般持续时间均较短暂（数分钟），但往往伴有神志消失，呼吸和循环情况改善后，神志也即恢复。严重毒性反应时也可表现为心动徐缓，外周循环迟滞和血压低落，此时对拟肾上腺能药物的反应都较良好。
神经系统的并发症 常见的有：
(1) 穿刺或置管损伤： 穿刺针或导管挫伤脊髓或脊神经根时，病人有异感，异感区可呈现感觉过敏，极轻的拂拭便引起灼性疼痛感。此异感可持续至术后。损伤较重时，术后还可出现局部麻木感或肢体的部分麻痹。神经损伤后的病例选用硬脊膜外阻滞并注入麻醉药物，其化学性刺激可使神经病损程度加重，恢复也显著延缓，故遇有异感持续不消退者，应改用其它麻醉。临床经验提示，宜立即静脉滴注氢可的松100mg，术后根据病情再继续给以激素治疗1～2日，可缓解脊髓挫伤后神经组织水肿和减轻术后症状的作用。损伤后的症状一般可于数日至十数日后好转，但往往需数月后方能痊愈。
(2) 前脊髓动脉综合征： 是极罕见的并发症，在动脉硬化的基础上，由于低血压或局麻药液内肾上腺素等因素的影响，导致前脊髓动脉栓塞，结果使脊髓缺血。因脊髓后半部另有血循环供应，并不受缺血的影响，因此病人虽有截瘫，但关节感觉、触觉、振动感觉及姿式感觉等均仍保存。
(3) 截瘫： 截瘫多由于硬膜外腔血肿所致，而血肿的产生与穿刺或置管的损伤有关，是罕见的并发症。根据多种报道的综合分析，其发生率约1:20,000～1:30,000；因其后果严重，必须倍加重视。严格讲究操作技术，不使用质地过于坚硬的导管，更忌用暴力来克服置管时所遇到的阻力，以免损伤硬膜外腔内的血管。术前长期使用抗凝治疗或有凝血障碍的病例，不宜采用硬膜外阻滞。硬膜外血肿并不是截瘫的唯一原因，有的截瘫病例于椎板切开时未发现血肿的存在，推测可能是麻醉药液中所含肾上腺素作用的后果，或是硬膜外腔内有癌瘤转移之故。硬膜外腔内的血管有畸形或有血管瘤时，麻醉过程中也有可能发生血管破裂而致截瘫。为防止截瘫，术后应认真观察。如果术后下肢麻痹不能在预期时限内恢复，且麻醉平面没有逐渐消退的表现，即应疑及截瘫发生的可能，及时请神经外科会诊，考虑进行减压手术。如未在麻醉后24小时以内行减压术，半数以上的病例神经受压损害不能恢复。
其他并发症 穿刺损伤可致术后腰痛，防止穿刺时的损伤是最有效的预防措施。大量麻醉药液快速注入硬膜外腔也可引起一过性颅内压升高，严重时甚至引起眼内（透明膜下）出血。注意麻醉药注入速度，这类并发症可以避免；穿刺操作过于粗糙和（或）病人体位扭屈，可能刺破较大血管，甚至误刺入胸膜腔内； 原有颅内占位病变（如硬脑膜瘤）而未显临床症状者，可于硬膜外阻滞后诱发症状； 术后导管甚难拔出时，可不急于当时勉强拔出，留置1～3日后往往很易拔出。使用老化的导管，易断裂并残留在硬膜外腔或硬膜外腔以外的组织内，使用前仔细检查，则完全可以避免。