烧伤创面处理

烧伤后局部和全身的病理生理变化与一般外伤不同，在临床发展过程中创面的变化往往是左右病情的重要因素。正确处理烧伤创面不仅有利于预防和控制感染，而且可促进创面修复，缩短疗程，减少后遗症，保证抢救成功。对于烧伤创面的治疗原则和方法，专称为烧伤创面处理。以别于其他一般创面的处理。
皮肤可分为表皮及真皮层，表皮厚度为20～400μm，大多为60～70μm，真皮厚440～2500μm，大多为1200μm，表皮虽薄，却起着抵抗细菌入侵，保存体温，避免体液丢失等重要生理功能。真皮深层有毛囊及汗腺，汗腺与表皮有独立的开口，皮脂腺开口于毛囊。真皮层除血管及神经末梢外主要组成成分为胶原纤维。
烧伤后，皮肤甚至皮下组织可有不同程度的坏死。除一度烧伤外，均可有细菌在坏死组织中繁殖生长，甚至侵袭正常组织，造成广泛的创面感染，诱发创面脓毒症。是迄今为止烧伤死亡及造成一些并发症的主要原因。
烧伤早期创面处理主要原则是使创面干燥结痂，造成一个不利于细菌生长繁殖的环境，或在创面上应用穿透性能强的杀菌或制菌药物，使烧伤坏死组织中保持足够的杀菌（或制菌）剂浓度，以抑制细菌繁殖，减少细菌数量。为二度烧伤的再上皮化以及三度烧伤的去痂植皮，争取时间，创造条件。
方法与选择 不论采用何种方法均需经常检视创面情况，包扎疗法除休克期外一般均需要每天更换敷料，病人更换体位或敷料时，应用刀剪将脱落之坏死组织及时清除。
(1) 包扎疗法：可使创面得到充分的引流，保护创面，便于使用外用药。肉芽创面必需包扎，否则会引起肉芽表面层的干枯坏死。此外，还有保暖、制动、固定等作用，便于运送、护理。
创面敷一层细质纱布，外面加脱脂纱布和棉垫。然后以绷带稍加压力包扎。敷料必须要有良好的吸水性能，以吸收渗液，保持创面干燥。包扎敷料要有足够的厚度，以包扎后渗液不湿外层敷料为度，但在烧伤各个阶段有不同的要求。清创后初期包扎时，因处于渗出阶段，一般需3～5cm厚。以后，除植皮后为达到固定皮片的目的，敷料需适当厚一些外，一般均可用薄敷料包扎。
行包扎疗法时各种外用药可直接涂于创面上。亦可配制在纱布上或涂在内层纱布上。
(2) 暴露疗法：有条件的情况下，可采用暴露疗法。暴露疗法对环境要求较高，应选择一个清洁的病室，保持一定的室温。冬天较理想的室温或病床周围温度为30～32℃，夏天为26～28℃。休克期由于创面渗液大量蒸发，吸收大量热量，因此环境温度应保持在32℃以上。病人清创后，置于无菌纱布垫的床上，使创面直接暴露在温暖、干燥、清洁的空气中。为防止某些受压部位创面潮湿，可定时侧身暴露，或用翻身床定时翻身。还可加用热风疗法：病人睡在大孔泡沫塑料垫上，上置单层纱布，将热源（红外线或电热）和送风器（电扇）组成的“热风机”放在大孔泡沫塑料垫下。热风经泡沫塑料孔吹至病人创面，可使创面经常保持干燥，造成一个不利于细菌生长的环境。
暴露疗法的主要目的是使创面形成一层干痂。从而减少病原菌的繁殖。经过正确暴露处理的创面，深二度有时可获痂下一期愈合； 三度创面可以形成一块完整坚硬的焦痂。
为促使创面迅速形成干痂，在浅二度的创面上可采用具有收敛作用的中草药如虎杖、四季青等。三度焦痂或深二度创面可涂2%碘酊或聚乙烯吡咯酮-碘。碘酊除杀灭表面细菌和具有一定的穿透性外，并可使组织脱水，促使创面迅速形成干痂。初期处理时如决定作暴露疗法，应将已松脱之表皮层揭去，因表皮角质层有阻止水分蒸发的作用，使表皮下坏死组织不易干燥结痂。
(3) 半暴露疗法：用单层盐水纱布、薄的油质纱布或含有各种抗菌药溶液的纱布一层，敷于创面上，目的在于帮助深二度创面结痂或用以固定植皮创面上的皮片。近年来由于磺胺灭脓及磺胺嘧啶银水溶性冷霜的广泛应用，半暴疗法已不仅限于上述目的。由于要使上述二种药物在创面组织中达到足够的杀菌或抑菌浓度，因此冷霜应有相当的厚度(一般为2～3mm)，为防止冷霜流失应外加单层纱布。这也是一种半暴露疗法。
局部药物的作用与使用方法 (1) 10%磺胺灭脓水溶性冷霜：磺胺灭脓是甲基化的磺胺，它抑菌谱广，除对一般革兰阳性及阴性细菌有效外，对厌氧菌及绿脓杆菌也有效，它不与组织蛋白相结合，也不被创面渗液所灭活。涂药3小时后，在赋形剂中检查，就不再有此药。它穿过焦痂后，进入血流，分解为灭活的酸性盐在尿中排出。在肾小管中除可造成溶质利尿外，还可抑制肾小管细胞中碳酸酐酶的作用，从而抑制碳酸氢根的回吸收，造成病人的代谢性酸中毒。故创面超过40%体表面积，应用此药之同时应静脉滴注适量碳酸氢钠，以预防酸中毒。用药后8～10小时，局部创面中浓度已不足以抑菌，因此应每天涂药2次。
(2) 1%磺胺嘧啶银水溶性冷霜：磺胺嘧啶银是硝酸银与磺胺嘧啶反应后产生的一个复合物，它本身的杀菌、抑菌机理还不十分明了，可能是该复合物在创面上缓慢分解后，其中之银与细菌的脱氧核糖核酸起反应，同时游离出磺胺嘧啶，后者自身也有一定的抑菌作用。此药的穿透性能较磺胺灭脓为弱，对金黄色葡萄球菌的杀菌作用也较弱，应用时也应每天换药2次。
(3) 水火烫伤膏：是一个古老的中药制剂，对已感染的深二度创面，特别是已形成脓痂或有痂下积脓者，可加速感染坏死组织的分离，以利引流。应用磺胺嘧啶银或磺胺灭脓后创面坏死组织分离延迟，病程明显延长。因此在决定不作手术切除的深二度或三度焦痂上应用磺胺灭脓或磺胺嘧啶银冷霜时，调入等量的水火烫伤膏(使前二者的最终浓度仍为10%及1%)，可避免单纯应用前者，拖延病程的缺点。
药物配方及制备 制乳香30g，明没药30g，全当归60g，寒水石45g，生大黄45g，香白芷45g，紫草茸21g，川黄柏21g，粉丹皮45g，大生地90g，黄蜡300g，麻油1500g。除黄蜡外，麻油与药用文火煎熬，待药性煎出，存性，将枯药渣用筛滤去，即将黄蜡切碎，掺入药质油内，用棒搅和，数小时内即成膏。
用时先以消毒压舌板将呈膏状的药膏调薄成糊状，然后涂于消毒纱布上，直接敷于创面，包扎固定，每天换一次。如用于创面脓毒症时，坏死加深之创面，应加入磺胺嘧啶银，每6～8小时换药一次。
小面积浅度烧伤的处理：除头、面、颈、会阴部外，无挤压伤，无合并中毒的浅二度烧伤，面积在10%以下者可在门诊治疗。
如坏死的表皮紧粘于创面或仅形成小水泡，则不需扩创。创面以1:2000洗必泰或新洁而灭溶液清洗后，即以一层凡士林纱布贴敷，外加厚敷料，均匀加压包扎。如水泡>6～8cm，或表皮已经脱落，则应将水泡液抽去，或将脱落之坏死表皮剪除，然后以洗必泰或新洁而灭溶液清洗，包扎。如烧伤创面严重污染，或创面>15×30cm，或创面位于毛发茂密处，则在放置内层敷料前，创面应涂磺胺嘧啶银冷霜。
未经污染之创面，敷料可3天更换一次，严重污染之创面每天必需更换敷料。如系四肢烧伤，应抬高患肢72小时。
头面部浅度烧伤在清洗后行暴露疗法。耳廓烧伤应涂磺胺嘧啶银冷霜，以预防发生耳软骨炎。小面积浅度烧伤可不必应用全身性抗菌药物，但需注射破伤风抗毒素或人体破伤风免疫球蛋白。