战伤输血

战伤输血是在野战条件下实施战伤救治的一项极为重要的技术措施。包括血液采集、保存、供应（运送）、使用等一整套技术，必须有相应的野战输血组织并采用现代输血技术才能有效地完成。
战伤输血特点 战时输血与平时不同，伤员在短时内可大批发生，伤情复杂，用血量大，要求急迫，常需紧急输血和大量输血；由于战区救治机构流动性大，情况多变，后方血源供应有困难，应就地组织采血、供血，为节省血液，还可充分利用自体输血。
(1) 紧急输血： 战伤伤情危重不及作交叉配血和缺少同型血液时，可立即输给O型血。O型血型人称“万能献血者”，对战伤救治有一定的重要性。其主要优点是：可立即输注，且较安全。但有时也可对受血者造成危害。因为O型血可含强抗A或抗B凝集素或溶血素，破坏非O型受血者的A或B型红细胞；ABO血型之外的其他血型系统，可产生同种免疫作用，如受血者血清内有这种抗体，可引起溶血反应，输入大量O型血，可能使受血者血型发生暂时性改变，表现为O型人，如再继续输入与受血者同型的血，有可能发生溶血反应。对已知的ABO血型且无意外抗体的伤员，紧急需要时，可立即输用ABO同型血或同型红细胞。AB型伤员在缺乏同型血和O型血时，也可使用A型或B型血，最好是已分离血浆的A或B型红细胞。全血以A型优于B型。绝不可同时或交替输注A型和B型血。未致敏的Rh阴性伤员缺乏ABO同型的Rh阴性血时，可输用O型Rh阴性血，或用ABO同型的Rh阳性血，并在病历中注明。
(2) 大量输血：指于12～24小时内快速输入相当于伤员本身一个血容量的血液，输血速率可达100ml/min。大量输血在战伤救治中很重要，但如施行不当，也可给伤员造成危害。在4℃保存的血液，衰老的红细胞逐渐失去2,3-DPG的活性，不易释放氧。全血保存第一周，ACD腺嘌呤血和CPD腺嘌呤血的红细胞存活性和DPG的水平相同，但以后CPD腺嘌呤血为优。保存血的亲氧力是可逆的，输入体内后24小时可恢复。大量输血以保存10天内的CPD血为好，如输ACD血，则以保存5天内的为宜。保存血液内的血小板很快损失，而伤员出血后余留血小板又将在止血过程中被消耗。保存血的凝血因子均易变性，故对大量输入保存血伤员，为防止凝血障碍，每输入三个单位保存血可输入一个单位新鲜血，还可根据凝血因子缺乏情况，输注有关血液成分。
重度休克和低体温伤员，大量快速 (50～100ml/min)输注4℃保存血液，有引起心搏骤停的危险。冷血还可引起静脉痉挛，使伤员寒冷不适。可对输血肢体和血液适当加温，并对受血者保暖。血液加温方法：使其通过35～38℃水浴内的盘旋管，不可超过38℃，温度过高易造成红细胞破坏导致溶血反应。紧急抢救来不及加温时，可先输入部分冷血，而后争取加温。
大量输血可引起枸橼酸盐中毒，发生肌肉震颤和心电图ST段明显延长，可注射葡萄糖酸钙预防；在大量快速输血时，每输入枸橼酸盐血一升，从另一静脉注入10%葡萄糖酸钙10ml。在4℃保存3周以上的库存血，钾离子可升高到10～14mEq/L。大量输注库存血可引起钾中毒，发生心电图改变，严重者可发生心室纤颤而突然死亡，高枸橼酸盐和高钾并存时危险更大，因此，ACD全血用于大量输血时，保存期不要超过5天。有大量肌肉损伤的挤压伤并发肾功能不全或有急性尿毒症的伤员，也要避免使用含钾高的血液，可输注洗涤红细胞，并可用适量钙剂。
保存血的氨含量也较高，保存21天的全血，其氨含量可升至900μg/dl，这种血不宜大量输给肝功能不良或肝功能衰竭的伤员。保存期长的血，酸度增加，对休克和酸中毒的伤员不利。预防措施同高血钾。
保存血内的微聚物可引起肺微栓塞。微聚物是由白细胞、血小板和纤维蛋白所形成，直径为10～164μm，数目随血液保存期的延长而增加。常用的滤网 (孔径约170μm)只能滤除血液中的凝块、橡皮屑、玻璃碎片和皮肤碎屑等。微聚物通过这种滤网后进入血循环，再进入肺内阻塞肺毛细血管，引起低氧血症和呼吸衰竭。微聚物所致肺栓塞可释放收缩支气管和作用于血管的物质，使支气管痉挛和肺血管收缩，导致肺通气功能降低、肺血管阻力加大和肺动脉压上升，引起肺充血性水肿，并进一步使血液内白细胞和血小板凝聚。肺微栓塞症的病情发展迅速，如治疗不当，常于短期内死亡。预防方法是在大量输血时选用保存期不多于5天的血液(ACD血)，或选用洗涤红细胞或冰冻红细胞，并采用直径20～30μm的微孔滤器输血。
(3) 自体输血： 即用伤员自身血液或其成份输还给其本人的输血技术。自体血有三种来源： 伤后或术中由体腔或手术区收集的废血；术前从伤员静脉采集的血液；术前若干日从伤员采集和保存的血液。
伤员在术中或伤后，流失在体腔内或手术区的废血，经严格的无菌操作技术和合适的器具把它收集起来，经过抗凝和过滤处理，然后输还给伤员自己。这种废血利用的最大优点是可立刻得到血液输用，不必等待交叉配血试验，但也可发生并发症，如细菌污染、微栓塞、空气栓塞、溶血、血小板缺乏、出血素质和DIC等。内脏穿孔有明显感染或污染、有肝或肾功能障碍及术前即有凝血障碍等，术中废血应禁用。现代自体血回收器具可自动加抗凝剂，混匀血液，移除红细胞碎屑、游离血红蛋白、脂肪和微聚物等，并离心洗涤红细胞，可减少红细胞破坏和并发症的发生。
临手术前，在手术台上采血，并在手术结束时把血输还给伤员的自体输血属于血液稀释法。适用于一般健康状况良好、预计术中失血量较大、血红蛋白11g/dl或更高、红细胞比积35%以上的手术伤员。冠心病、心力衰竭、肝肾功能不全、肺部重要疾病、贫血、凝血因子缺乏和脓毒血症等禁用。在采血同时，用晶体液、右旋糖酐、羟乙基淀粉(HES)、白明胶、5%血浆蛋白溶液或5%白蛋白液来补偿移出的血容量。采血总量可按血容量的20～30%计算。红细胞比积可降到20～30%。伤员在血容量正常而血液稀释的生理状态下施行手术，术中流失的为稀释血，故可减少红细胞的丢失。
一些选择性手术术前若干日，可从伤员反复多次采血，并予保存，以备术时输还给伤员。采血量一次不超过血容量的10%，间隔不少于4天，大手术前3天不应采血。采血期间酌情口服铁剂。自体血于4℃保存不应超过规定期限。为了保存不稳定的凝血因子，可于采血后6小时内将血浆分出，立即冰冻保存，留待以后输用，浓缩红细胞可在4℃保存或用甘油冰冻法保存。
战伤输血适应证 战伤直接引起的失血性休克，及战伤实施外科处理和救治中，为防止休克的发生也常需输血。对输血适应证的掌握，应视失血量（休克程度）而定。一般失血达血容量10%左右(约500ml)，伤员可以耐受，可不必输血；失血量达血容量20～30%时，可有较明显的休克表现，除补液外，应酌情适量输血；失血量达血容的30～50%，可发生重度休克，除输注血制品外，还应快速输用全血；如失血量达到血容量的50%以上，将发生极严重的失血性休克，血液运氧能力、血浆蛋白、血小板和凝血因子严重缺乏，如延误抢救，会很快导致死亡，应紧急输血。对战伤输血尤其对严重失血性休克抢救的输血，应进行效果监护，定时作红细胞计数、红细胞比积、血红蛋白测定、总血浆蛋白定量和血小板计数等。救治指标应以血压恢复、红细胞比积大于30%、总血浆蛋白量大于5g、血小板计数高于50,000/mm³为宜。
血型和配血 (1)血型：红细胞血型有10余个系统，其中最主要的是ABO血型系统。凡红细胞上有A抗原，血清内有抗B抗体（凝集素）者为A型；红细胞上有B抗原，血清内有抗A抗体者为B型； 红细胞上有A和B两种抗原，血清内既无抗A也无抗B抗体者为AB型；红细胞上既无A也无B抗原，血清内有抗A和抗B两种抗体者为O型。A抗原和抗A抗体、B抗原和抗B抗体相互作用将发生红细胞凝集反应。A型和B型均有亚型，在配血中也可引起干扰作用，使血型检定发生错误，在输血中亦偶可引起溶血反应。Rh血型是第二个重要的红细胞血型系统。在我国汉族中极少(小于1%)。
(2) 血型检定：ABO血型检定的常规方法是：用ABO试剂血清检查受检者红细胞的A和B抗原； 用试剂红细胞检查受检者血清内的抗A和抗B抗体。输血以采用同型血液为原则，由于红细胞的血型复杂，在常规工作中，只作ABO血型检定和交叉配血试验。如同型交叉配血不合或伤员血清中有意外抗体存在，必须查明原因和抗体性质。在特殊情况下，需作Rh及其他血型系统的血型检定和交叉配血试验。对Rh阴性者只能输给Rh阴性血。
交叉配血试验分主侧试验（直接）和次侧试验（间接）两种。主侧试验主要查受血者血清内有无破坏献血者红细胞的抗体； 次侧试验是检查献血者血清内有无破坏受血者红细胞的抗体。两种试验相合为“配血相合”或“无配血禁忌”，反之则为“配血不合”或“配血禁忌”。如输红细胞制品，可只作主侧配血试验。常规方法为盐水配血法，又分玻片法和试管法，主要用于检测天然抗体。如含有其他血型的不完全抗体，则需用胶体介质配血法，或酶处理红细胞配血法和抗球蛋白(Coombs试验)配血法。对有输血史、妊娠史，特别对曾有输血反应的伤员，应加用上述方法之一。有条件时，应将抗球蛋白配血法列为常规方法。需要多个献血者的大量输血，除作主侧和次侧交叉配血外，还需对献血者相互间作交叉配血试验。若献血者血清已作过意外抗体筛选试验，或输用红细胞制品时，献血者间可不作交叉配血试验。在短期内的多次输血，必须在每次输血前作交叉配血试验。
采血和血液保存 采血必须在严格无菌操作技术下。使用密闭系统的采血器具，借助重力或在负压下进行。一次采血量一般在200～400ml。现代采血器具是由无毒的聚氯乙烯薄膜和管制成。采血针、塑料管和含抗凝剂的塑料血袋连成一整体，很适用于战区采血。血液保存主要是红细胞的保存。分全血、浓缩红细胞和代血浆血等。按温度的不同分为零上液态保存和零下冰冻保存。
(1) 全血保存： 通用保存液是酸性枸橼酸钠葡萄糖液(ACD配方)，在4～6℃下可保存21天。枸橼酸钠磷酸盐葡萄糖保存液(CPD配方),4～6℃可保存两周。以上配方均可加入腺嘌呤，在4℃下可延长保存期至35天。
(2) 浓缩红细胞保存： 全血移除血浆后制得的浓缩红细胞，其细胞比积以70%最适用，可保存至采血后21天。含腺嘌呤的浓缩红细胞可保存至采血后35天。
(3) 冰冻红细胞保存： 保存温度是-80℃和-196℃（液氮），用甘油作防冻剂。输注前须反复洗涤移除甘油，故绝大部分血浆蛋白、白细胞和血小板被移除。冰冻血的优点是：保存期长，可预先储备，以补充4℃保存血的不足；不会引起抗原-抗体反应，一般输血反应也较少；不含枸橼酸盐、不偏酸、含钾和氯少，大量输注时不会引起代谢性输血反应和心肾并发症；冰冻红细胞的DPG含量和新鲜红细胞一样，有利于氧的释放；可减少输血后乙型肝炎的传播。
(4) 代血浆血的保存：全血移除血浆后，加入与移除血浆等量的含血浆代用品羟乙基淀粉(HES)的保存液，即制成代血浆血。具有运氧能力，可代替全血使用。
输血方法 (1) 静脉输血：以静脉穿刺输血最常用，简便易行。但休克伤员的四肢浅静脉多呈痉挛状态，管腔闭锁，穿刺困难，故在抢救重危伤员或施行大手术时，宜尽快作静脉切开术并留置导管，以便必要时行快速输血。
(2) 动脉输血：动脉输血能迅速提升血压，恢复心肌和中枢神经系统的血液供应。对严重失血性休克、大血管手术意外和麻醉意外等，尤其在快速静脉输血效果不明显时可采用。常用动脉为桡动脉，其次为胫前、胫后动脉，亦可利用手术区暴露的动脉。可经动脉切开术或穿刺进行。动脉输血需加压，使压力大于动脉收缩压，两者之差愈大，输血速度越快，故须经常调整输血压力，通常以100～200mmHg为适宜。输血效果视输入速度和血量而定，在输入适当血量情况下，输入速度愈快，伤员恢复愈快。输入200～800ml后，常可见明显好转。血压恢复后，应继续经静脉途径输血。动脉输血可引起输血动脉痉挛和栓塞，枸橼酸盐和冷血还可引起并发症，故只限于情况紧急时用。出血不能控制或心功能不全者应避免采用。(3) 心内输血：极少应用，仅限用于其他治疗无效而临床上濒于死亡的伤员，最好在心脏停搏后立即施行，以输入左心室为宜，一次输血量为80～100ml。