少年型类风湿关节炎

少年型类风湿关节炎(JRA)指16岁以下发病的类风湿关节炎，为小儿时期常见的结缔组织病，亦为少儿致残主要原因。其临床表现与成人型类风湿关节炎不完全相同，除关节炎外，也可以显著地发热、皮疹、肝脾和淋巴结肿大以及多浆膜炎等，年幼患者全身症状较关节症状更为显著，年长儿则多限于关节症状。发病率约1‰，女性多见，1～3岁及8～12岁为发病的高峰年龄，6个月以下则少见。病因及发病机理尚不清楚。上呼吸道感染、创伤和精神紧张为诱发或复发因素，发病亦可能与人类白细胞抗原(HLA)有关。
临床表现 根据起病最初6个月的临床表现，本病分为全身型、多关节炎型及少关节炎型三大类型，各型临床表现不同。
全身型 亦称Still病。Wissler-Fanconi综合征群或变应性亚败血症也属此类型，本型约占JRA 20%，多发生于2～10岁小儿，男女发病大致相等，起病多急骤，主要临床表现为发热、皮疹、肝脾及淋巴结肿大，白细胞升高，以高热、皮疹最具诊断意义。发热为弛张热，每天体温可波动于36℃至40℃之间，长期发热及复发热者可转为回归热或周期热。90%的病人有皮疹，为分布于躯干、四肢及面部的红斑或斑丘疹，常在发热高峰时出现，并随体温升降时隐时现，在四肢或下腹按压或热敷可诱发淡红色斑疹或使皮疹颜色变深，称Koebner现象，有诊断参考价值。淋巴结肿大为全身性、对称性，以颈部、腋窝多见，肠系膜淋巴结肿大常可引起腹痛、腹胀。25%的病人脾大，可有巨脾，但不发生Felty综合征。肝大常伴肝功能异常，进行性肝大应警惕淀粉样变。浆膜炎多为亚临床型，胸膜炎及肺炎常伴心脏炎，心包炎较心肌炎多见，一般不引起心包填塞，但易复发，心肌炎可迅速导致心脏扩大、心衰。关节炎可有可无，大小关节均可受累。
多关节炎型 特点为慢性、多发性关节炎，受累关节≥5个，约占30～40%，女孩多见。发病可急，但多缓慢，急者关节肿痛明显、缓者较轻，可无晨僵。膝、踝、腕及肘关节常首先受累，四肢小关节亦可受累，呈对称或非对称性。双手小关节病变与成人类风湿关节炎相似，但约10%患儿末端指间关节受累。半数患者最终颈椎受累，表现颈部疼痛、活动受限。晚期约50%病人髋关节炎，可致股骨头破坏、髋关节强直变形。颞颌关节受累时表现张口困难。环杓关节炎少见，声嘶多为类风湿结节累及声带所致。本型初期可无全身症状。皮下结节几仅见于此型患者，有皮下结节者关节病变多较重。根据血清类风湿因子或皮下结节是否存在可分为两个亚型，阳性型约占JRA 10%，多为大于8岁患者，关节症状重；阴性型约占JRA 25%，起病于任何年龄，关节症状轻，可有不典型脊柱炎及骶髂关节炎。
少关节炎型 指1～4个关节受累的关节炎，约占40～50%，主要为女孩。起病缓慢，膝关节常最先受累，关节痛不明显，甚至关节明显肿胀、积液时亦可不痛。按临床表现及预后可分为两个亚型：
❶少关节炎Ⅰ型。多为女性，一般无关节畸形，髋、骶关节受累少见。50%患者可并发虹膜睫状体炎，症状多隐匿或无症状，发现时多已形成后遗症，如白内障、青光眼，甚至失明。抗核抗体多阳性。
❷少关节炎Ⅱ型。男性为多，常起病于8岁以后，多为下肢非对称性的大关节炎。部分患者最终出现强直性脊柱炎，75%患者HLA-B27阳性，抗核抗体及类风湿因子阴性。
实验室检查 类风湿因子、抗核抗体或HLA-_B27检测有助于亚型分类、估计病程，而血沉、血细胞检查可作为病情活动及疗效的参考指标。全身型和多关节炎型活动期常有血沉增快，C反应蛋白阳性、轻度正色素贫血以及血小板增高。血小板增高亦见于少关节炎型，有时为唯一异常的实验室检查，严重多关节炎或继发性淀粉样变者血小板可≥1000×109/L(1 000 000/m3)。白细胞增高以全身型为著，甚至可出现类白血病反应，以多形核白细胞为主。类风湿因子阳性率低，仅见于多关节炎型10～25%的患者。抗核抗体可见于30～60%的少关节炎型患者，阳性者预后较差、多伴有类风湿结节。高抗核抗体效价者多伴有虹膜睫状体炎。血清IgG、A、M可增高，也可有选择性IgA缺乏。
关节液检查 白细胞可高达10～20×10⁹/L(10 000～20 000/mm)，多核为主，蛋白增高，糖正常或减低，IgG、M增高，补体降低。早期X线检查可见病变关节骨质疏松，病变晚期可见骨质破坏，多见于严重关节炎患者。
诊断 凡少年患者全身或关节表现持续6周以上，能排除其他疾病者应考虑本病。如果病程中发生强直性脊柱炎、牛皮癣关节炎等，或表现为另一种风湿性疾病者，应重新诊断，不再认为是类风湿关节炎。本病应与败血症、粟粒性结核、结核性关节炎、化脓性关节炎、创伤性关节炎鉴别；亦应与风湿热、红斑狼疮、白血病、淋巴瘤及恶性网织细胞增多症等疾病鉴别。
治疗 本病治疗主要旨于控制症状及预防关节畸形。关节炎治疗 除高热、关节剧痛外，一般不主张卧床休息，应鼓励患儿活动、并参加适当的医疗体育锻炼，亦可辅以理疗。为防止关节强直和软组织挛缩，可于入睡前夹板固定受累关节于功能位。药物治疗：首选阿司匹林，体重≤25kg患儿剂量为每日100mg/kg，分4～6次服，≥25kg患儿每天剂量2.4～3.6g，病情缓解后，逐渐减量，以最低有效剂量维持，可用数年。治疗过程中，尤其是初期，应注意胃肠道反应、出血倾向和肝肾损害等副反应，不能耐受阿司匹林者可选用下列药物； 萘普生每日10～15mg/kg，分二次服，布洛芬每日20～40mg/kg。消炎痛每日1～3mg/kg，但副反应较大不宜长期服用。青霉胺、金制剂等慢作用类药及中草药，如雷公藤、青风藤和昆明山海棠可考虑作为二线备选药。肾上腺皮质激素一般不用于治疗单纯性关节炎，长期使用可能影响发育。上述治疗效果不佳者，可用免疫抑制剂，如环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨嘧啶治疗。
全身症状治疗 主要为对症处理，可选用阿司匹林或其他非激素抗炎药。如治疗2～3周病情仍较重或并发心包炎及心肌炎者，可考虑用肾上腺皮质激素，开始可用每日30～60mg，以迅速控制症状，由于强的松可影响生长发育；及有其他严重副反应，故显效后应在6个月减量至停用。虹膜睫状体炎可局部或全身应用皮质激素，早期治疗效果好。
预后 病程数月至数年不等，预后良好，70～90%的患儿可恢复正常。全身型之高热、皮疹等可持续3年或更久而无关节炎，约25%最终发展为多关节炎型。少关节炎型亦有少数发展为多关节炎型。部分严重多关节炎型患者病情发展终致关节畸形及残废。病情处于活动期的患儿生长发育可受影响，一旦病情得以控制即可恢复正常。本病死亡率为2～4%，多为严重多关节炎患者，主要死于感染及继发性淀粉样变。