头部内伤

头部内伤是头部损伤的总称。又称脑骨伤碎、脑骨伤破、脑气震动、脑海震动或脑震荡等。《医宗金鉴·正骨心法要旨》云：“颠者头顶也。……位居至高，内函脑髓如盖，以统全体者也。”《内经》将脑列为奇恒之府。《灵枢·海论》云：“脑为髓之海，……髓海有余则轻劲多力，目过其度，髓海不足则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”如“谷入气满”，可以“补益脑髓”。如液脱则“脑髓消”。脑的功能与先后天的真气有关。心的功能，其中有一部分包括了脑的功能。如“神明出焉”，“神之变也”，能忆、存志、变思、谋虑、有智、“怵惕思虑则伤神”等。《医宗金鉴·正骨心法要旨》也指出：头“位居至高，内函脑髓”，“统全体”，说明前人对脑之功能已有一定的认识。
关于头部内伤的诊断、治疗和预后，历代伤科文献多有论及。如《仙授理伤续断秘方》云：“凡脑骨伤碎，轻轻用手撙令平整，若皮不破，用黑龙散敷贴。若破，用风流散填疮口，绢片包之。……在发内者，须剪去发敷之。”又云：“凡脑骨伤碎，在头骨上，则可治。在太阳穴，乃是命处，断然不可治矣。”《世医得效方》载跌仆损伤 “十不治症”。其中有“肩内耳后伤透于内者”，即指伤力作用于耳后（枕后）所造成的颅内损伤。由于这类损伤易形成额极部脑组织的对冲伤，在现代也认为是严重损伤。该书还提出用苏合香丸治疗脑外伤昏迷患者，曰：“从高坠下……。血气错乱，昏迷不省，急服大效。”这一方法一直延续到现在，仍为临床所常用。明代《跌损妙方·头面门》列有“头破肿痛发热”的专方，用归尾、川芎、生地、赤芍、防风、白芷、蔓荆子、羌活、连翘、花粉、甘草等药，并指出“如血出过多，昏迷不醒，倍加芎归，水煎服。”还说：“头出脑浆不治。”“凡头破鼻流红水可治，流黄水不治，耳背有伤，黑色不治，红青色可治。”这些记载说明当时对颅底骨折已有一定认识。谓鼻“流黄水”，实指脑脊液外流，为前颅凹骨折：“耳背有伤黑色”是后颅凹骨折的征象。
《医宗金鉴·正骨心法要旨》对头面骨二十处的损伤，从解剖、生理、诊断、治疗及预后等作了多方面的讨论。为我们研究治疗头部内伤提供了很宝贵的资料。如论述“扶桑骨”损伤时云：“若跌仆损伤，或掀肿，或血出，或青紫坚硬，头疼耳鸣，青痕满面，憎寒恶冷，心中发热，大便干燥。”属轻型伤；在论述“山角骨”损伤时又说“凡有跌打损伤未破者，不拘左右，宣紫肿硬，瘀血凝聚疼痛，或昏迷目闭，身软而不能起，声气短少，语言不出，心中忙乱，睡卧喘促，饮食少进者”属中型伤； 在论述“后山骨”损伤时又说“误从高处坠下，后山骨伤太重，筋翻气促，痰响如拽锯之声，垂头目闭，有喘声者，此风热所乘，至危之证，不能治也，遗尿者必亡”，属重型伤。《伤科补要》云：“囟门骨破髓出者，不治。若内膜不穿，髓不出者，可治。”“内膜不穿”说明即使有闭合性颅骨骨折，较开放性颅脑损伤，预后要良好得多。《伤科大成》列“死诊”一篇，提出脑骨破，两额角边伤，耳后脑衣破，两太阳穴伤，头顶骨碎等为“死诊”。并对重危病人死亡原因作了深入的分析，指出头颅的要害部位不得受伤，应当预防。《救伤秘旨》也继承了前人经验，随录前人诊治颅脑外伤的有效方法，并指出有些颅脑外伤“不吃药虽愈后疼痛不止”。观察到如不积极治疗，就会残留头痛一类的后遗症。
头部内伤，可因直接暴力或间接暴力所致。直接暴力，如重物打击、刺、割，或由高处坠堕、跌仆等使头部碰撞在坚硬物体上所致。间接暴力，如由高坠堕，足跟或臀部着地，外力经脊柱上传于颅底造成。此外，外力作用于胸腹，使血流以较大的速度和压力冲击颅内，使气血上壅造成头部损伤，但较少见。这些直接或间接的暴力，不仅可能造成颅顶或颅底的骨折，也同时使脑髓在颅内发生撞击而形成挫裂伤，或颅内出血。若颅骨和脑膜均破裂，脑脊液外溢，成为开放性头部损伤。若脑髓与外界不通，则属于闭合性头部损伤。
头部内伤，初期多实，后期多虚。初期瘀血内阻，严重者蓄瘀攻心，内扰神明，致使经隧不通，气机逆乱，出现昏厥等血瘀气闭之证。若瘀血化热，则神昏而有高热、抽搐。如系开放性损伤，或伴有颅内出血，则表现为气血双脱的虚象。头部内伤轻者，多属瘀阻气滞，肝经不舒，肝气横逆，生火侮土而犯脾胃，导致升降失调，清阳不升，浊阴不降，而上蒙清窍。后期由于内伤日久，或失于调治，造成血瘀内蓄，气滞血瘀，导致脏腑虚损。可有两种类型，一种是脾胃虚弱，运化无能，生化之源亏损，营卫失调，气血不能外荣； 一种是肝肾不足，水不涵木，水火不济，导致心肝火旺，心肾不交，或肾阳虚弱，火不归原。
初期一般可以分为轻、中、重三型。轻型患者，伤后无明显昏迷或仅有极短暂 (数秒至30分钟以内) 的昏迷史，仅有头部软组织损伤，往往不合并骨折。并出现头目晕眩，近事遗忘，胸闷纳呆，恶心呕吐，记忆力差，心烦失眠等症，检查神经系统无明显阳性体征，生命体征无改变或改变不明显； 中型患者，是介于轻重型之间的损伤，比轻型的症状较重，而且出现神经系统阳性体征。临床可见昏迷时间较长，多在半小时以上，头部软组织可有严重的损伤，并可合并颅骨骨折或颅底骨骨折，清醒后头痛剧烈，呕吐频繁，烦躁，伴有抽搐，或睡困昏沉，不欲语言，生命体征有明显改变，神经系统检查有较轻的阳性体征，如两侧肢体深浅反射不对称，有锥体束征存在； 重型患者，为最严重的损伤，如脑挫裂伤、脑干损伤、颅内血肿，伤后持续昏迷，或昏迷迅速加深，或清醒后又昏迷（即出现中间清醒期），或谵妄烦躁，有进行性剧烈头痛，持续性呕吐，呼吸道分泌物迅速增多，伴有大小便失禁，可有严重的头部软组织损伤，和广泛的颅骨骨折。生命体征显著改变，如出现中枢性高热或体温过低，脉缓有力或弦细而数，或不规则，呼吸减慢或急促，或不规则，血压过高或过低，或波动不稳。有神经系统阳性体征出现，如瞳孔不等大，或极度缩小，或双侧散大，对光反射迟钝或消失，角膜、吞咽反射均消失，腱反射亢进或消失，肌张力增加或消失，肢体瘫痪，去大脑强直等。
头部内伤初期，为避免遗漏颅内继发病变，对轻型患者宜观察一段时间，注意生命体征的变化。对伤后昏迷不醒，两手握固，牙关紧闭，苔白，脉沉迟的血瘀气闭患者，治宜宣通开窍，用苏合香丸； 如高热神昏窍闭，治宜清心开窍，用安宫牛黄丸灌服。目前已根据此方简化改良剂型制成可供静脉或肌肉注射的针剂，名为“醒脑静”，成为颅脑外伤常用的有效中成药；如昏迷痰热阻窍，治宜清热豁痰开窍，可用至宝丹；如高热昏迷痉厥，治宜清热镇痉开窍，用紫雪丹或神犀丹；如伤后意识障碍，目合口开，鼻鼾息微，大汗淋漓，手撒遗尿，四肢厥冷，舌萎，脉微细或芤，治宜回阳救脱，用独参汤或参附汤；如七窍出血、呕血、尿血、便血及头皮破裂出血者，除注意局部及时止血外，宜活血止血，可加服三七粉、云南白药或仙鹤草汤等。此外，还可配合针灸治疗，昏迷常刺人中、十宣、涌泉等穴，尚可灸百会、丹田、气海、关元等穴。清醒后，按其临床表现不同可分为肝胃不和、肝风内动，瘀滞在表等几类。凡重者，用黎洞丸或夺命丹化服； 对肝胃不和的头痛、恶心、呕吐等，治宜升清降浊，常用柴胡细辛汤加太乙紫金丹或左金丸。肝风内动的头痛、眩晕伴有肢体抽搐，治宜平肝熄风，用天麻钩藤饮。瘀滞在表，头痛头晕，面目瘀紫青肿等，治宜化瘀宣散法，用防风归芎汤。急性期如头痛，呕吐持续而剧烈，应加用利水消肿法，如用猪苓汤，葶苈大枣泻肺汤等加味。对诊断明确的颅内血肿，在严密观察下，可取益气化瘀法，用补阳还五汤加丹参。也可单纯用活血消瘀法，取颅内消瘀汤。
头部内伤后期，多由实转虚，患者气血失调，脏腑不和，虚象缠绵。以气血、肝肾虚损最为常见。对脾胃虚弱， 中气不足者， 证见头晕， 面㿠、疲乏、胸腹胀满，饮食少进，舌质淡或胖，脉细弱，治宜补中益气、健脾和胃，用补中益气汤或安脑宁神丸等；肝肾阴虚者，证见头晕头痛，目眩耳鸣，咽干唇燥，腰痠遗精，舌质红，脉细数。 治宜滋肾平肝， 选用杞菊地黄丸，左归丸等。如肝火上炎，证见头晕头痛，目赤面红，口干便秘，苔黄脉弦，治宜清肝泻火，可用龙胆泻肝汤或大补阴丸。如宿伤瘀结，证见头痛剧烈，舌紫脉弦，治宜逐瘀散结，用黎洞丸，若兼气血虚者，佐服十全大补汤；恶心呕吐者，凡属肝气犯胃，有嗳气吞酸、胸胁胀闷，脘腹疼痛等症伴见，治宜舒肝和胃，用左金丸。凡属湿困脾胃，有泛泛欲恶者，治宜健脾燥湿，用平胃散加减。凡痰湿中阻呃逆、呕吐频繁，苔浊腻脉濡滑，治宜化痰辟浊，可用小半夏加茯苓汤，虚甚则加人参，亦可服玉枢丹；心悸失眠较重者，凡属心血虚，伴见眩晕健忘，心神不宁，舌淡苔薄，脉细无力，治宜补血养心安神，用归脾汤。凡属心气虚，见心悸怔忡，气短乏力，汗出，舌淡胖脉细，治宜益气养心安神，用养心汤。凡属心肾阴虚，见目眩头晕，咽干唇燥，五心烦热，善惊易怒，多梦健忘，舌红脉细数，治宜滋肾养心，用补心丸；如合并偏瘫者，证见半身不遂、口眼歪斜、语言蹇涩，大便干燥，小便失禁，舌淡有瘀斑，脉弦细，治宜益气祛瘀，用补阳还五汤加丹参，并可配合针灸治疗。
对头部内伤的初期治疗，我们应该有选择地采用中医方法，或现代医学方法，或中西医结合的方法，这才有利于提高疗效。一般轻、中型的治疗，或重型急性期过后的治疗，可采取中医辨证施治，或中西结合治疗的方法。