中草药在麻醉中的应用

我国在临床麻醉中应用中草药已有悠久的历史。《列子·汤问篇》与后汉书华佗传中就有关于麻醉的记载，具体方法由于年久失传，无法查考。解放后在党的中西医结合方针指引下，1970年洋金花静脉复合麻醉开始用于临床，1972年毒扁豆碱用于洋金花麻醉的催醒，在临床实践中又发现洋金花麻醉可能有利于休克病人，同时中草药肌松药也受到重视。
洋金花麻醉 目前临床上应用的中草药全麻 （简称中麻） 是洋金花静脉复合全麻，以洋金花为主，配用神经安定药和肌松药。
(1) 作用药理： 洋金花是茄科植物白曼陀罗(Daturametel. L.)或毛曼陀罗(Datura innoxia Mill.)的干燥花，药源丰富，在我国各地均有分布。洋金花内含有多种生物碱，其中东莨菪碱占80%以上，此外还含有阿托品，莨菪碱等。通过临床与实验证明，洋金花中枢抑制作用的有效成分为东莨菪碱，对中枢的抑制作用较阿托品强10倍，并具有疼痛遗忘作用和增强麻醉性镇痛药的作用。同时，东莨菪碱为胆碱能受体阻断药，对抗乙酰胆碱的毒蕈碱样作用。当大脑皮质内胆碱能激活系统功能受到抑制后即出现嗜睡，进则意识消失。但东莨菪碱对皮质下结构其他胆碱能通路的作用较差，临床上可出现谵妄及无意识动作。洋金花主要阻滞大脑皮质感觉和运动区毒蕈样胆碱能神经元受体，使内源性乙酰胆碱难与受体结合。
东莨菪碱对呼吸中枢的兴奋作用不明显，但能消除迷走神经的亢进作用。静注3～4mg，外周血管扩张，对血压影响不大。静脉给药后，心率可增快40～50%，一般半分钟达顶峰，5分钟后可逐渐减慢，心电图表现为窦性心动过速，常属一过性。虽然心率增快，由于心肌收缩力增强，心肌顺应性改善，心输出量可有所提高。
东莨菪碱能使支气管扩张，但抑制腺体分泌，因此手术过程中呼吸道比较干燥，痰液厚稠，不易咳出。汗腺分泌受抑制，须警惕术中及术后体温的变化 （升高或降低）。唾液、胃液和胰液的分泌，胃肠道蠕动及平滑肌张力均受到抑制。眼平滑肌受抑制后，引起散瞳，眼压升高及近视调节麻痹，5～6天后自行恢复。膀胱平滑肌和逼尿肌松弛，括约肌收缩，有时出现暂时性尿潴留。
(2) 麻醉操作： 洋金花静脉复合全麻原则上可用于全身各部位的手术。实践证明它对时间较长的头面、颈、胸腔、四肢、脊柱、创伤外科等无需肌肉松弛的手术较为适合。腹腔手术需配合应用肌松药。洋金花静脉复合麻醉的禁忌证有： 青光眼，心力衰竭未经纠正，严重高血压，严重肝、肾功能不全，甲状腺功能亢进，高热病人。
麻醉前30分钟口服心得安10～20mg可对抗东莨菪碱致的窦性心动过速。术前肌注苯巴比妥钠0.1可减少麻醉药用量。病人有房室传导阻滞、血容量不足、支气管哮喘等情况不用β-受体阻断药。过去皆用复方汤剂口服，对心血管干扰大，且复方中的草乌毒性大，已放弃使用。以后曾静注洋金花总碱，因其中阿托品、莨菪碱的副作用较大，故也不同。目前临床应用静注东莨菪碱有三种不同给药方法：
❶与吩噻嗪类药物或其合剂(M₁)复合：病人进入手术室后，测量血压，脉搏，呼吸，然后由静脉缓慢滴入氯丙嗪25mg，哌替啶50mg,5分钟后静注东莨菪碱0.04～0.06mg/kg,2～3分钟后入睡，20分钟后再静注氯内嗪12.5mg，哌替啶25mg，即可进行手术。或则，将M1或M4与计算好的东莨菪碱混合于同一针筒内，先由静脉缓滴半剂量，15～20分钟再追加1/4～1/2剂量，即可进行手术。滴注速度根据病人情况以及血压与脉搏的变化调节。
❷与氨酰胆碱复合： 将计算好的东莨菪碱与氨酰胆碱4mg混合同时静注，行气管插管控制呼吸，根据需要可间断静注氨酰胆碱2mg。手术长于3小时以上者，酌情追加东莨菪碱。此法多数用于胸腔大手术。
❸与神经安定镇痛术复合： 先静注东莨菪碱20～30μg/kg，然后注射氟哌啶与芬太尼，其比例为50:1，一般氟哌啶用量为10～15mg，总量不超过20mg，芬太尼用量为0.2～0.3mg，不超过0.4mg。气管插管前加用肌松药，并分次追加肌松药，全麻转浅时追加芬太尼。
(3) 麻醉管理： 注意掌握麻醉深度。洋金花静脉复合全麻是一浅麻醉，麻醉深度与洋金花用量并不一致。当麻醉较浅、血压偏高、脉搏增快时，应考虑加用麻醉性镇痛药如芬太尼等。腹壁紧张，肌肉松弛不够完善，应追加肌肉松弛药。手术时间在3小时以上可追加洋金花，一般为首次用药量的1/4或1/3。
中药麻醉期间心率有不同程度的增快，与洋金花和氯丙嗪的药理作用有关。诱导期间心率常增快至120～140次/min，少数可达160次/min,5分钟后开始逐渐转慢，心电图观察为窦性心动过速，无需特殊处理，能自行恢复。术中麻醉偏浅或出血等情况，常使心率增快，应及时处理。麻醉前口服心得安可预防术中心动过速。血压一般较平稳，麻醉偏浅，手术刺激强烈可使血压上升。病人体质较差应注意血压下降。
麻醉时辅助用药逾量，呼吸受到一定影响，下颌松弛，将妨碍呼吸道通畅，须加强呼吸管理。中麻时呼吸道干燥，容易保持通畅，但须警惕痰液粘稠，不易咳出，导致肺部并发症。
洋金花静脉复合麻醉可引起散瞳和近视调节麻痹，一般5～6天后自行恢复。散瞳程度与麻药用量有一定关系。为了预防这些副作用，麻醉前用0.25%毒扁豆碱或1%毛果芸香碱滴眼缩瞳，中麻后瞳孔不致散大。由于汗腺分泌抑制，影响散热，尤其小儿体温调节中枢功能较差，应注意术中、术后体温升高或下降。麻醉后膀胱逼尿肌松弛，膀胱收缩无力，易致尿潴留。
术毕未经催醒，苏醒前常出现躁动，静注催醒药后，躁动即消失。中麻时肾血管扩张，尿量增多，但苏醒后排尿有困难，膀胱过度充盈，可出现躁动。麻醉后自然苏醒时间较长，苏醒过程中又常出现躁动与谵妄。我国古籍《列子·汤问篇》记载扁鹊在中药麻醉后“投以神药，既悟如初”，说明古代已应用催醒术。实践证明毒扁豆碱是一种比较安全有效的中麻催醒药。
(4) 催醒： 常用的药物为毒扁豆碱，为胆碱酯酶抑制药，能通过血脑屏障，故能对抗洋金花生物碱对中枢神经胆碱能受体的阻断作用，促使清醒。毒扁豆碱又能抑制胆碱酯酶而对外周传出神经的胆碱能神经末梢起作用。毒扁豆碱的外周作用，包括毒蕈碱样及菸碱样作用，相当于内源性乙酰胆碱的作用。静注毒扁豆碱3～4mg后，血浆中假性胆碱酯酶活性显著降低，5分钟后下降30～40%,15分钟后略有回升，一小时后恢复正常。
催醒方法为术后立即催醒，毒扁豆碱的成人用量为3～4mg，儿童0.08～0.1mg/kg，经静脉缓慢注入(1～2分钟)。5～10分钟后，大多数病人完全清醒，能正确回答问题(约71.4%)，有少数病人呼之能睁眼，但仍有嗜睡倾向，另有少数病人不能清醒，对后者有时须追加毒扁豆碱1～2mg。凡病人有心律失常，收缩压低于90mmHg，心率慢于60次/min，手术时间短于2小时，使用毒扁豆碱有禁忌者，不予催醒。静注毒扁豆碱1～2分钟后，心率明显下降，一般下降20～30次/min，少数可下降50～60次/min，心电图为窦性心动过缓，也可出现一过性心律失常，心率在10～15分钟后逐步回升。催醒后血压略有下降，但无显著意义。对体弱的心脏病患者，催醒须慎重，在催醒过程中应密切观察血压心率的变化。
中草药肌肉松弛药 自临床应用洋金花静脉复合麻醉后，中草药肌松药的研究也有发展，迄今全国各地已经发掘研制的药物近30余种，从化学结构来看不少品种属于同一类型，有的效果不确切，有的副作用大。临床应用较多或作用较强的有以下几种：
氯甲左箭毒(海轮碱Ⅱ) 海轮碱Ⅱ是1977年从海南岛防己科植物海轮环藤 (Cyclea hainanensis Merr.) 的茎内提取到的生物总碱，分离出有效单体左旋箭毒碱，经甲基化后，具有良好肌松作用，制成二甲基左旋箭毒碱双氯甲盐，简称氯甲左箭毒，又名海轮碱Ⅱ，分子式为C40H40N2O6Cl2。电生理及药理实验证实氯甲左箭毒是一非去极化类肌松药，适用于全身各部手术，尤其是胸腹部手术需要充分的肌松或控制呼吸。对危重休克病人，只要控制剂量及麻醉深度，也可使用。气管插管剂量为0.4～0.5mg/kg，胸腹部手术0.2～0.3mg/kg，四肢手术0.1～0.3mg/kg。起效时间2～4分钟，肌松作用维持时间30～40分钟。追加剂量为首次用量的1/2～2/3，成人总用量平均为30～60mg。与全麻药及麻醉辅佐药有协同作用，用量应酌减。临床应用过程中血压的变化与剂量、注药速度、麻醉方法等因素有关。快速静脉推注时可引起轻度血压降低，5～10分钟自行恢复。剂量在0.4mg/kg以上，血压下降有时超过20mmHg。心率略为增快，不超过10～15次/min。使用海轮碱Ⅱ后，肝肾功能无异常，因不通过血脑屏障，中枢神经系统未见有特殊症状。多见的不良反应为皮肤潮红，轻微者限于颜面和上腹部，严重者延及上肢及全身，可伴有血压下降，支气管痉挛，可能与组织胺释放有关。
新傣肌松（二甲基消旋箭毒碱氯甲烷盐） 傣肌松即锡生藤碱甲，是由云南产防己科植物锡生藤 (Cissam-pelos pareira L.)的茎和根中提制而成的肌松药。因水溶性差，现改制成氯甲烷盐即新傣肌松。化学名称为二甲基消旋箭毒碱氯甲烷盐，分子式为C40H48O6N2Cl2·2H2O。新傣肌松是非去极化类肌松药，肌松效能较管箭毒为弱，但作用相似，静注后主要由肾脏以原形排出。新傣肌松可应用于全身各部的手术，肌松效果良好。成人一次剂量为0.2～0.6mg/kg，小儿一次量为0.1～0.3mg/kg，肌松维持时间20～30分钟。用药后1～3分钟呼吸抑制或停止，呼吸频率和潮气量均显著减少，随着剂量增大，呼吸抑制程度加重，应给辅助呼吸或控制呼吸。血压脉搏无明显变化，肝肾功能未见异常改变，副作用小。
汉肌松 从防己科植物石蟾蜍(Stephania tetrandraS.Moore)的干燥根中提取汉防己总生物碱，经过甲基化反应，制成碘化甲基汉防己碱又名汉肌松。首次用量为0.6～0.8mg/kg,2～3分钟后起作用，肌松维持时间40分钟左右。汉肌松虽有一定的肌松作用，但肌松效能不一致，血压有时下降很明显，新斯的明不能完全拮抗。因此目前很少应用。
八角枫 是瓜木科植物(Alangium chinense (Loun)Harms)又名八角梧桐。从其须根中提得的生物碱为八角枫碱，具有肌松作用及镇痛作用。初次用量0.3～0.5mg/kg，静脉缓慢滴注(5～10分钟),3～5分钟后产生肌松作用，持续半小时左右。静脉注射速度过快容易造成呼吸抑制，血压也随之下降，有时可引起心律失常及传导阻滞。八角枫作用原理尚待进一步探讨，目前极少应用。
除上述肌松药外还有厚朴，蛇舌草，蝙蝠葛，金不换，青木香等，由于药效低，药理性能及作用点尚不明确，限制了推广应用，有待作深入研讨。
中药降压药 环轮宁(Cycleanine dimethobromide)是轮环藤宁的二溴甲烷盐。轮环藤宁是从防己科植物千金藤属植物地不容中分离得到，分子式为C40H43N2O6BN2。环轮宁有明显降压作用。成人单次剂量0.4～1.0mg/kg，小儿为0.8～1.2mg/kg。临床上用作麻醉期间控制性降压，其降压效果可靠，给药后血压迅速下降，3～5分钟达到降压峰值，有效降压时间为8～20分钟，以后血压能自行回升。因环轮宁具有一定的肌松作用，应用时除严密观察血压变化外，还要注意呼吸变化，并进行呼吸管理，以保证安全。