糖尿病性心脏病

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糖尿病性心脏病是指因糖尿病并发或伴发的心脏病。糖尿病是由于胰岛素分泌绝对或相对不足，导致糖、脂肪、水和电解质代谢紊乱所引起的疾病。糖尿病对心血管的影响主要是促进动脉粥样硬化，使冠状动脉、心脏的小动脉及微血管产生病变。临床表现除糖尿病症状表现外，同时有胸闷、气短、心前区疼痛(相当一部分患者为无痛性)等症状，心电图有心肌缺血等异常改变，患者年龄较大，发展较快，病情较重，病死率较高是其特点。该病属中医“消渴”、“消瘅”、“胸痹”、“心痛”、“厥心痛”、“真心痛”、“心悸”范畴。

1 诊断标准

1．1 病名诊断

1．1．1 临床表现：糖尿病本身的表现，可有三多一少症状，酸碱平衡失调，产生代谢性酸中毒的表现，可有神志障碍。

糖尿病心脏病变的表现，早期症状不明显，可有心脏迷走神经功能受损的表现，如静息时心悸，心率＞90次／miin，窦性心律不齐，早搏，心动过速或心动过缓。继之，有交感神经功能受损的表现，如直立后头晕、体位性低血压。心脏的症状根据受损血管的大小、病变严重程度的不同而不同。如影响冠状动脉合并冠心病则可产生心绞痛和心肌梗死，由于糖尿病人可引起心脏植物神经脱髓鞘病变和轴突的变性从而影响其功能，故与一般病人不同，糖尿病合并冠心病者则有无痛性心肌缺血或心绞痛症状，发生心肌梗死时易出现合并症，如心律失常、心功能不全。糖尿病性心脏病主要累及微血管，心肌缺血时可产生心绞痛症状，同时有心脏扩大、心律失常。心功能不全时则心慌气短，呼吸困难，口唇青紫，浮肿。体征有心脏扩大，心律失常，心音减弱和心功能不全的表现。

1．1．2 发病特点：突然发病，进展快，并发症多，预后差，死亡率高。

1．1．3 诱发因素：情绪刺激，饮食失节，服药未定时。

1．1．4 检查项目：血糖测定，任何时间血糖≥11．1mmol／L(200mg／dl)，或空腹血糖≥7．8mmol／L(140mg／dl)，心电图可有心肌缺血，ST-T波改变，传导阻滞，束支或室内传导阻滞，早搏，左室肥厚或异常Q波。超声心动图可见主动脉前后径增宽，振幅降低，提示主动脉粥样硬化，室间隔和左室壁增厚，振幅降低，心脏可扩大，射血分数降低。

参考检查项目：动态心电图，标测心电图，心功能测定，血压，心率，心律，血脂分析，空腹血糖，血清酶学，血黏度，血小板功能测定，睾丸酮，雌二醇含量，血管紧张素测定，冠状动脉造影。

1．2 分类诊断

1．2．1 分型

1．2．1．1 糖尿病性冠心病：糖尿病患者中冠心病的发生率约为38%，远远超过非糖尿病患者(我国普查冠心病的患病率为4%～12%)。其诊断标准为有下列表现之一，而又能排除其他心脏病者：典型心绞痛；急性心肌梗死的临床表现伴心电图及酶学检查证实，或陈旧性心肌梗死心电图有不正常的Q波改变；心电图有ST-T的改变，符合冠心病的诊断标准或有较严重的心律失常；心力衰竭。

1．2．1．2 糖尿病性心肌病：有明显糖尿病病史，早期症状不明显，或有非特异性植物神经功能紊乱，如头晕、乏力、多汗、心悸、失眠等；可出现心律不齐，如呼吸性窦性心律不齐、早搏、心动过速或过缓；过度活动后可出现气促与紫绀，但体检心脏大小正常；在血液动力学出现明显异常前，常无肯定的客观临床表现。到后期时，则可出现心脏扩大、房内、房室或束支传导阻滞，奔马律及充血性心力衰竭。

1．2．1．3 糖尿病性心脏植物神经病变

无痛性急性心肌梗死：由于糖尿病患者高血压、高血脂、心壁内微血管病变发生率远比非糖尿病患者高，这些因素易致心肌病和缺血性心脏病，使糖尿病患者发生急性心肌梗死。加之糖尿病患者传入神经的损伤和去神经作用，使本病患者在发生急性心肌梗死时往往无痛感或疼痛轻微而不典型，故往往失于及时治疗，常因糖尿病的其他并发症而被检查发现，或因心源性休克、心力衰竭时才发现，故病死率较高。本病主要表现符合去迷走神经现象，以迷走神经受损为主，当病变严重时，可累及交感神经。当交感和迷走神经功能均有缺陷时，则患者心率固定，对任何兴奋或抑制植物神经的实验均无反应，类似一个移植的心脏。

心动过速：本病早期主要为副交感神经异常(迷走神经张力减低)，患者出现静息状态下持续性的窦性心动过速，且不易被β受体阻滞剂纠正；患者常诉静息状态下心悸不适。

体位性低血压：本病晚期可累及交感神经，表现为由卧位突然站立时血压明显下降，卧立位血压(收缩压)差＞4．0kPa(30mmHg)，患者突然起立时有眩晕、晕厥、癫痫样发作，甚至因脑干缺血而致死亡。

1．2．2 分期(暂缺待补)

1．2．3 分级(暂缺待补)

1．2．4 分度

轻度：症状不明显，或静息时心悸，心率＞90次／min，窦性心律不齐，早搏、心动过速或心动过缓。

中度：影响冠状动脉合并冠心病则可产生心绞痛和心肌梗死。发生心肌梗死时，则易出现心律失常、心功能不全合并症。

重度：心肌缺血时可产生心绞痛症状，同时有心脏扩大，心律失常。心功能不全时则心慌气短，呼吸困难，青紫，浮肿。体征有心脏扩大，心律失常，心音减弱和心功能不全的表现。

1．3 证类诊断

1．3．1 气滞血瘀证(ZYVXK0)

主症：胸闷胸痛，痛引肩背，发作每因情志不遂而加剧。

兼症：胸胁胀满，善太息，脘腹痞满，四肢麻木。

舌脉：舌淡红或暗红，苔薄白或薄黄，脉弦或弦数。

1．3．2 痰瘀互阻证(ZYTX20)

主症：心胸疼痛，痛有定处，胸憋气闷。

兼症：头晕倦怠，肢体重着，口淡无味。

舌脉：舌体胖，质暗淡，苔白或黄腻，脉弦滑。

1．3．3 寒凝心脉证(ZBHXA0)

主症：心胸疼痛，甚则心痛彻背，背痛彻心，遇寒加剧。

兼症：痛剧伴四肢逆冷，伴气短喘促。

舌脉：唇舌紫暗，苔薄白，脉迟缓或见结代。

1．3．4 气虚血瘀证(ZYVXM0)

主症：心悸气短，心胸隐痛，劳累后尤甚。

兼症：胸闷汗出，倦怠乏力，少寐多梦。

舌脉：舌体胖大，舌质淡暗或暗红，边有瘀斑，苔薄白，脉弱或细涩。

1．3．5 气阴两虚证(ZYVY30)

主症：心胸作痛，心悸怔忡，五心烦热。

兼症：失眠多梦，口干咽燥，尿黄便干。

舌脉：舌质红，边有瘀点，苔少，脉细数或结代。

1．3．6阴阳两虚证(ZYYA10)

主症：心胸隐痛，心悸气短，神疲乏力。

兼症：口干少津，四肢倦怠，面色白。

舌脉：舌嫩红，边有瘀点，脉细弱或细数。

2 疗效标准

2．1 血糖评定标准

显效：治疗后症状基本消失，空腹血糖＜7．2mmol／L(130mg／dl)，餐后2h血糖＜8·3mmol／L(150mg／dl)，24h尿糖定量＜10．0mg，或血糖、24小时尿糖定量较治疗前下降30%以上。

有效：治疗后症状明显改善，空腹血糖＜8．3mmol／L(150mg／dl)，餐后2h血糖＜10．0mmol／L(180mg／dl)，24h尿糖定量＜25．0g；或血糖、24h尿糖定量较治疗前下降10%以上。

无效：治疗后症状无明显改善，血糖尿糖下降未达上述标准。

加重：治疗后症状严重，血糖尿糖升高。

2．2 心电图疗效评定

显效：休息时心电图恢复到正常；双倍二级梯运动试验由阳性转为阴性，次极量分级运动试验阴性或较治疗前运动耐量上升二级者。

有效：ST段下降治疗后回升0．05mV以上，但未达正常；在主要导联倒置的T波变浅达50%以上或T波由平坦转为直立；次极量分级运动试验较疗前运动耐量上升一级者。

无效：休息时心电图或运动试验与疗前基本相同，或虽有改善但未达有效标准者。

加重：休息时心电图或双倍二级梯运动试验ST段较疗前下降0．05mV以上；在主要导联倒置的T波加深50%以上或直立T波转为平坦，平坦T波转为倒置；次极量分级运动试验较疗前运动耐量下降一级者。

2．3 证候计分评定

2．3．1 计量评分

4分：除糖尿病的症状外，兼有胸闷、气短、心前区疼痛、舌脉异常等证，经常持续出现，影响工作和生活者。

3分：上证，经常出现，不影响工作和生活者。

2分：上证，时轻时重，间断出现，不影响工作和生活者。

1分：上证，较轻，偶尔出现，不影响工作和生活者。

0分：无证候，或证候消失者。

2．3．2 疗效评定

显效：证候全部消失，积分为0或治疗前后证候积分之差≥70%者。

有效：治疗前后证候积分之差≥50%而＜70%者。

无效：治疗前后证候积分之差＜50%者。

加重：治疗后证候积分超过治疗前者。

3 分证论治

3．1 气滞血瘀证

治法：理气活血，行气止痛。

主方：柴胡疏肝散(《景岳全书》)合丹参饮加减(《时方歌括》)。

药物：柴胡10g 白芍12g 枳实10g 川楝子10g 香附10g 甘草6g 檀香6g 砂仁10g 郁金10g 丹参30g

3．2 痰瘀互阻证

治法：燥湿化痰，活血止痛。

主方：瓜蒌薤白半夏汤(《金匮要略》)合失笑散(《太平惠民和剂局方》)加减。

药物：半夏10g 陈皮6g 茯苓10g 枳实10g 川厚朴6g 五灵脂10g 蒲黄10g 川芎10g 竹茹10g 菖蒲10g 郁金10g

3．3 寒凝心脉证

治法：宣阳通痹，化瘀止痛。

主方：瓜蒌薤白白酒汤(《金匮要略》)合桂枝汤(《伤寒论》)。

药物：瓜蒌20g 薤白10g 陈皮6g 茯苓10g 枳实10g 川厚朴6g 丹参30g 桂枝10g 乌头10g 赤石脂10g 白酒50g

3．4 气虚血瘀证

治法：益气活血，通络止痛。

主方：归脾汤(《济生方》)加减。

药物：党参15g 黄芪30g 白术10g 当归12g 茯神12g 炒枣仁20g 广木香6g 龙眼肉30g 丹参30g 蒲黄10g 川黄连6g 赤芍10g

3．5 气阴两虚证

治法：益气养阴，活血通脉。

主方：麦味地黄丸(《医级》)合生脉饮(《内外伤辨惑论》)加减。

药物：麦冬15g 黄精10g 五味子10g 山萸肉15g 山药15g 丹参30g 太子参20g 旱莲草15g 赤芍15g 丹皮10g 生栀子10g 黄柏10g

3．6 阴阳两虚证

治法：滋阴补阳。

主方：炙甘草汤(《伤寒论》)合生脉饮(《内外伤辨惑论》)加减。

药物：炙甘草15g 人参10g 麦冬10g 五味子10g 茯苓12g 丹参30g 桂枝10g 生地15g 阿胶(烊化)12g 赤芍12g 红花6g 莲子心10g

4 成药应用

4．1 气滞血瘀证

4．1．1 地奥牌地奥心血康胶囊：活血化瘀，理气止痛。1次2粒，每日3次，疗程4周。

4．1．2 昆药牌血塞通注射液：活血和血，止痛。1次10～20mg稀释后静滴，每日1次，疗程2周。

4．1．3 药王庙牌冠心膏：活血化瘀，理气止痛。1次1片，贴膻中、心腧、虚里穴，隔24小时更换。

4．2 痰瘀互阻证

4．2．1 天士力牌复方丹参滴丸：活血化痰，理气止痛。1次2粒，每日2次，疗程4周。

4．2．2 金殿牌云南灯盏花注射液：理气活血，化痰止痛。1次2～4ml肌注，1次10～20ml稀释后静滴，每日1次，疗程2周。

4．3 寒凝血脉证

4．3．1 上药牌麝香保心丸：芳香开窍，散寒止痛。1次2粒，每日3次，疗程4周。

4．4 气虚血瘀证

4．4．1 福人牌补心气口服液：补益心气，祛痰止痛。1次2支，每日2次，疗程4周。

4．4．2 963牌西藏诺迪康胶囊：益气活血，通脉止痛。1次2粒，每日3次，疗程4周。

4．4．3 鲁南牌心通口服液：补益心气，活血止痛。1次2支，每日2次，疗程4周。

4．4．4 以岭牌通心络胶囊：益气活血，通络止痛。1次4粒，每日3次，疗程4周。

4．4．5 华西牌乐脉颗粒：养血通脉，活血化瘀，行气止痛。1次2包，每日2次，疗程4周。

4．5 气阴两虚证

4．5．1 登峰牌参脉注射液：益气固脱，养阴生脉。1次2ml肌注，每日2次。1次10～60ml稀释后静注，每日1次，疗程2周。

4．5．2 华西牌生脉注射液：益气固脱，养阴生脉。1次10～20ml稀释后静推，1次40～100ml稀释后静滴，每日1次，疗程2周。

4．6 阴阳两虚证

4．6．1 999牌参附注射液：回阳固脱。1次20～40ml稀释后静推，1次60～100ml稀释后静滴，每日1次，疗程2周。