妊娠高血压综合征

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孕妇在妊娠中期以后出现高血压、水肿、蛋白尿症候群时称为妊娠高血压综合征。严重时可并发子痫，表现为抽搐、昏迷，可伴有心衰、肾衰及胎盘早剥，严重时可危及母儿生命，是孕产妇死亡的主要因素之一。本病任何年龄均可发病，但以高龄初孕及较年轻的孕妇多见。临床分轻、中、重三类。本病属中医学“子晕”、“子痫”范畴。

〔病因病机〕

妊娠高血压的发病与母胎之间存在著免疫不协调状态，子宫胎盘缺血，肾素－血管紧张素敏感性增高，前列腺素合成失调，醛固酮系统失调，孕晚期血液处于高凝状态等因素有关。其中主要病理变化是全身小动脉痉挛及钠离子潴留。可并发主要脏器如心、脑、肾、肝、胎盘组织的缺血水肿，甚至有坏死的病理组织学变化。属妇产科危、急、重症之一。

中医认为脏器本虚、因孕更虚，肝失所养、肝阳上亢、肝风内动是形成妊娠高血压综合征的主要病理机制。

〔西医诊断标准〕

一、轻度

血压达17．3／12kPa，或较基础血压高4／2kPa；也可伴有轻度蛋白尿及水肿。

二、中度

血压＞18．6／13．3kPa，＜21．3／14．6kPa，尿蛋白(+)或伴水肿及头晕，眼花等不适。

三、重度

1．先兆子痫

血压≥21．3／14．6kPa，或蛋白尿，伴水肿及头痛、头晕等。

2．子痫

在妊娠高血压的基础上出现抽搐。

四、能够除外妊娠前患高血压、肾炎、糖尿、癫痫等疾患者。

〔鉴别诊断〕

一、妊娠高血压综合征出现高血压、蛋白尿时应与以下几种疾病鉴别

1．妊娠合并高血压：本病患者，孕前即有高血压病史，多见于经产妇，年龄偏大者。临床上血压一般在26．7／13．3kPa左右或以上，尿蛋白无或(+)，肾功能正常；也可随妊娠继续有肾功改变。眼底小动脉硬化，重者可有出血或渗出。产后血压继续不变。

2．妊娠合并肾炎：常有肾炎的病史。发病年龄多在30岁以下，并在妊娠前发病。出现肾功的显著减退，眼底呈肾炎性视网膜改变，水肿呈轻度或重度。血压超过26．7／14．6kPa以上，尿蛋白。

3．妊娠合并嗜铬性细胞瘤：该病患者的高血压是呈发作性升高，时高时低。轻度创伤、注射、麻醉、手术、甚至大小便均可诱发，同时伴有心动过速，心前区疼痛，尿糖阳性。血或尿中儿茶酚胺唑啉试验可有阳性结果。

二、当妊娠高血压综合征出现子痫抽搐时应与以下几种疾病鉴别

1．妊娠合并癔病性抽搐：常见于较年轻的孕妇患者，多有明显的精神诱发因素。尤在人多的场合易发作或加重，但很少受伤。肢体强直但无抽搐；有卒然倒扑但无意识障碍；有呼吸急促但无呼吸暂停，无尿失禁及舌咬伤。神经系统检查正常，脑电图无改变，用暗示法可使症状加剧或终止。

2．妊娠合并癫痫大发作：有发作病史或外伤史，发作前无头晕、头痛、眼花、胸闷等症，无水肿、高血压、蛋白尿。发作时突然意识丧失，开始抽搐时即表现为全身肌肉的特殊抽搐。而子痫抽搐除有头晕、眼花等先兆外，抽搐时首先表现在面部、口角的肌肉抽搐后波及全身。

3．妊娠合并手足搐溺症：常见于低钙血症，以疼痛性、痉挛性肌肉收缩为特点，伴有麻木异常的感觉，抽搐时牙关紧闭、握拳或伴大拇指内收，上臂内收时屈曲，下肢呈足内翻尖足位，膝、髋关节屈曲，严重者全身骨骼肌、平滑肌痉挛，出现喉、气管、胃肠、膀胱、膈，甚至心肌痉挛的症状，如呼吸困难，腹痛等。

〔中医辨证分型要点〕

一、子晕

1．阴虚肝旺

妊娠中晚期头晕目眩，心惊怔忡，夜寐多梦易惊，颜面潮红，舌红或绛，脉弦细滑数。

2．脾虚肝旺

妊娠中晚期面浮肢肿，头昏头重如眩冒状，胸胁胀满，纳差便溏，苔厚腻，脉弦滑。

二、子痫

1．肝风内动

妊娠后期颜面潮红，心悸烦躁，突发抽搐，甚则昏不知人，舌红苔薄黄，脉弦滑数。

2．痰火上扰

妊娠晚期，或正值分娩时，卒然昏不知人，四肢抽搐，气粗痰鸣，舌红苔黄腻，脉弦滑。

〔治疗〕

一、一般治疗

1．左侧卧位休息。轻者可嘱其在家卧床休息。如果家庭条件有限，休息有困难或48小时情况无好转需住院治疗。卧位休息以左侧卧位更重要。

2．饮食管理：可正常饮食，不需限制食盐。

二、中医辨证分型治疗

(一)子晕

1．阴虚肝旺

治法：育阴潜阳。

方药：杞菊地黄丸加味。

枸杞子20g 菊花15g 知母20g 黄柏15g 熟地30g 山药20g 茯苓10g 山茱萸20g 泽泻10g 丹皮10g 石决明20g 龟板15g 钩藤15g 何首乌20g。

加减：心烦加栀子15g；腹胀加白术15g。

2．脾虚肝旺

治法：健脾利湿平肝潜阳。

方药：白术散加味。

白术30g 茯苓15g 大腹皮15g 生姜7片 陈皮15g 钩藤20g 石决明20g。

加减：腹胀加砂仁10g。

(二)子痫

1．肝风内动

治法：平肝熄风。

方药：羚角钩藤汤加味。

羚羊角20g 勾藤20g 桑叶20g 菊花15g 贝母15g 竹茹15g 生地15g 白芍10g 茯神15g 龟板15g 甘草10g。

2．痰火上扰

治法：清热豁痰开窍。

方药：牛黄清心丸加味。

牛黄10g 朱砂10g 黄连15g 黄芩15g 栀子10g 郁金20g 竹沥10g 苍术10g 白术20g。

三、硫酸镁治疗

硫酸镁为妊娠高血压解痉挛的首选药。首次剂量25%硫酸镁10ml加50%葡萄糖20ml经静脉缓慢推入；或用25%硫酸镁20ml加10%葡萄糖100～200ml于1小时内静脉滴入。续之用25%硫酸镁60ml加10%葡萄糖1000ml中，以1．5g／小时的速度，经10小时静脉滴入。夜间加用25%硫酸镁20ml，加1%普鲁卡因5ml深部肌肉注射，经此治疗，第一个24小时的硫酸镁总量可达22．5～25g，临床可获显效。

应用硫酸镁禁忌症❶ 膝反射消失。
❷ 呼吸每分钟小于16次。
❸ 尿量少于30ml／小时，或24小时少于60ml。

四、扩容治疗

本治疗的原则是在解痉的基础上扩容，在扩容的基础上脱水利尿。

目前应用的扩容剂有晶体、胶体二种，晶体包括平衡液、碳酸氢钠等，胶体包括白蛋白、血浆、全血、右旋糖酐，海脉素等，可酌情选用。临床以胶体治疗为多。

扩容剂应用的适应症：凡红细胞压积＞35%，全血粘度比值＞3．6～3．7，血浆粘度比值＞1．6～1．7应给予适应的扩容剂。

扩容剂应用的禁忌症：凡心血管负担过重，有肺水肿表现，肾功不全者禁忌扩容。

五、降压治疗

本项治疗的原则是以不影响心排出量，肾血流量，胎盘血灌流量为原则。以下药物可酌情选用。

1．肼苯哒嗪：常用量12．5～25mg，肌注。或12．5～25mg加入5%葡萄糖250～500ml静脉滴注，当血压降至18．6～20／12～13．3kPa时需减慢速度或停止用药。无论如何不能让舒张压下降至12kPa以下，以免影响胎儿血流灌注。

2．甲基多巴：一般用0．25g1日3次口服，必要时0．25g静脉注射，每6～8小时1次，应注意头晕、嗜睡、口干、皮炎等副作用。

3．利血平：只有当患者不适应硫酸镁及肼苯哒嗪的情况下，血压又较高时临时应用，一般1～2mg肌注，或1～2mg加入10%葡萄糖200ml中静点。值得注意的是利血平不能防止或控制子痫的发作，不能连续应用。

六、冬眠疗法

优点：可解除血管痉挛，改善微循环，降压迅速，降低新陈代谢速度，提高组织对缺氧的耐受性，广泛抑制大脑皮质和植物神经系统，减轻对不良刺激的反应。

缺点：倘若血压下降太快，使肾与胎盘血流量更加不足对胎儿不利。尚可增加子痫患者肝功能的损害。

从以上利与弊的衡量看，某些重度孕症高患者若对应用硫酸镁治疗已有禁忌或效果不佳时，仍不失为有效的药物。

用法：冬眠1号合剂：杜冷丁100mg、异丙嗪50mg、氯丙嗪50mg；可肌注或加入10%葡萄糖500ml静点。也可减半称为冬眠半量。常用冬眠1号半量肌注，每6～8小时1次，或用半量加入10%葡萄糖250ml中静点。注意观察血压变化，不可使血压低于17．3／12kPa，用药后禁直立，防止体位休克发生。

冬眠Ⅱ号合剂为冬眠Ⅰ号加海特琴0．6mg为一个全量。

七、镇静剂

1．安定5mg每日3次口服，或10mg静脉注射。

2．阿米妥钠：0．2～0．5g加入50%葡萄糖液20ml静脉注射，多用于子痫发作应用硫酸镁无效时。或用阿米妥钠0．1g口服，每日8小时1次。临床只用1～2天，不可常用。

3．苯巴比妥：常用0．03～0．06g，1日3次口服。或0．1～0．2g肌注。

4．吗啡、杜冷丁：可作为重度孕高症患者行剖宫产结束分娩后的止痛药，借以防止产后发生子痫。在农村或山区若遇无硫酸镁静脉注射条件下，可立即皮下注射吗啡10～15mg或肌注杜冷丁100mg后能够为患者争取时间作其他处置或转院治疗。

5．水合氯醛：10%水合氯醛10ml，1日3次口服，或15mg加米汤20ml保留灌肠，15～30分钟可使患者安睡，作用时间可维持6～8小时。注意心、肝、肾功能减退者禁用。

八、利尿

适应症：心脏负担过重，有心衰，有肺水肿。或血容量过高、重度贫血并常伴有潜在性肺水肿，全身性水肿者。

1．速尿：20～40mg肌注，必要时用20～40mg加50%葡萄糖液20～40ml静脉缓慢注射。

2．甘露醇：渗透性利尿剂，可利尿、降低颅内压。可20%甘露醇200～250ml或山梨醇200～250ml于15～20分钟内迅速滴注结束，否则利尿作用差。

3．双氢克脲塞：为排水、排钾、排钠利尿药。常用25mg，1日2～3次口服。连用3～5天，同时需补10%氯化钾10ml，1日3次口服。

4．氨苯喋啶：排钠性利尿药，不排钾，不必补钾，一般用50～100mg，每日3次口服。

5．高渗葡萄糖：25%葡萄糖250ml静脉滴注，或50%葡萄糖40～50ml静脉注射，每日1～2次。

九、适时终止妊娠

妊娠高血压发病的直接原因是妊娠，所以不终止妊娠，症状不会清除，故适时终止妊娠是十分重要的治疗原则。

(一)引产指征

1．重度孕高症患者经48～72小时治疗无效，胎儿尽管未成熟，但为保母体安全，可予引产。

2．重度孕高症患者，若孕期已达37周，经治疗后好转。

3．病程达8周以上或孕周达36周，特别是伴有原发性高血压或胎儿宫内生长迟缓者予以引产。

4．子痫已被控制达12小时者。

(二)终止妊娠的方式

1．从阴道分娩：宫颈成熟者一般行人工破膜引产，不成熟可静注安定10mg或按摩乳头共1小时，一般1～2日后宫颈条件明显改善。

2．剖宫产指征：
❶ 凡病情严重，宫颈条件不成熟，短期内不能经阴道分娩；
❷ 凡病情严重，平均动脉压＞18．6kPa，估计可能有脑出血等并发症；
❸ 孕高症合并羊水过少；
❹ 子痫反复发作，经治疗难以控制；
❺ 应适时终止妊娠，但不具备阴道分娩条件者；
❻ 破膜引产失败者。

3．术后注意事项：
❶ 定期使用镇痛剂，避免因疼痛诱发子痫。重症患者于术后24小时内继续使用硫酸镁；
❷ 注意产后出血情况，及时监测血压，防止因宫口未开，剖宫产后形成宫腔积血，仔细按摩宫底观察有无血块排出。

十、子痫的处理

1．控制抽搐：一旦抽搐发作，应尽快控制。首选硫酸镁，必要时采取强有力的镇静药。血压过高加用降压药物静脉滴注。降颅内压用甘露醇静脉滴注。出现肺水肿时则用速尿20～40mg静脉注射。使用抗生素预防感染。

2．护理：患者应置身于单人暗室，保持室内空气流通，避免声光的刺激，保持安静。严密监测血压、脉搏、呼吸、体温、尿量，防止受伤，防止舌咬伤。

3．严密观察病情：及时作血尿化验及特殊检查，及早发现与处理脑溢血、肺水肿、急性肾功衰竭等并发症。

十一、其他疗法

1．取嚏疗法：生半夏适量，研末吹患者鼻中令其作嚏。主治妊娠痫症及临产昏厥不省人事。祛痰开窍。

2．烟熏法：石头一块，好醋适量，烧红石头，放盆内以好醋淬之，让产母闻醋气。具有醒脑开窍作用，用以预防痫症。

3．涂擦法：黄蜡、枯机、麻黄各等份。将枯机、麻黄研末，将黄蜡与二药和匀，用时取之涂擦牙关立效。具有祛风化痰之功效，适用妊娠子痫。

4．敷脐法：芜元25g(醋浸一1日)明雄3g、明矾3g、胆南星5g、白胡椒3g、生姜汁1小杯。将诸药混匀研末，瓶贮密封备用。用时取药末15～30mg加入生姜汁调和如泥，捏成圆形药丸如桂圆大，将药丸纳入患者脐孔穴中，用手按紧，外敷纱布固定，每天换药1次至控制发作为止。具有解痉通络作用，适用妊娠痫症。

5．针灸疗法：抽搐时针刺曲池、合谷、承山、太冲；昏迷针刺人中、百会、曲池、涌泉；牙关紧闭可针刺下关、颊车。

十二、中成药

1．牛黄降压丸：每日2次，每次1丸，连用7～10天为1疗程清热化痰降压。

2．杞菊地黄丸：每日2次，每次1～2丸连用1个月为1疗程，滋阴补肾。

3．安宫牛黄丸：用于先兆子痫伴热极生风之象者如面色紫红，心烦意乱，舌红绛，苔黄燥无津或生芒刺，脉洪大或弦长有力的风兆，每服1丸，温开水送下。清热镇惊熄风。

十三、食疗

1．三豆汤：绿豆、黑豆、黄豆加金银花、甘草适量，水煎服1日3次，用以预防先兆子痫的发生。

2．鲜鲤鱼汤：鲜鲤鱼1条加生姜3片文火清煮1小时，取汤200ml，分2次口服，消肿利尿。

3．黄芪水煎2次，取出汤液煮乌龟或兔肉食之，具有消除尿蛋白作用。

十四、推拿

治则：平肝安神、化痰除浊。

取穴：印堂、太阳、百会、风池、风府、大椎、肾俞、涌泉。

手法：取坐位，自下而上用推法推桥弓，先推左侧，后推右侧，每侧约1分钟。用一指禅推法，从印堂直线向上至发际，往返4～5次，再从印堂至眉弓至太阳。往返4～5次；再从两侧太阳穴至另一侧太阳穴用揉法操作3～4次；用散法在头部胆经循行部位，自前上方到后下方治疗，每侧20～30次。在头顶部用五指拿法，至颈部改用三指拿法，沿颈椎两侧拿至大椎两侧，重复3～4次，配合摇拿百会、风池；用一指禅推法，以风府沿颈椎向下到大椎往返治疗，其后在颈椎两膀胱经用一指禅推法往返治疗约4分钟。横擦腰部肾俞、命门一线，以透热为度。最后直擦足底涌泉穴，以透热为度。

〔现代研究〕

现代药理研究证实：朱砂、牛黄具有明显的镇静作用。此外牛黄尚有强心，增加胆汁分泌，利胆保肝作用。黄芩解热、降压、利尿、镇静的作用明显，并有利胆，促进胆汁分泌，缓解肠管痉挛的作用。动物实验中表明黄连所含小蘗碱可扩张血管，从而达到降低血压的作用。黄柏的降压作用显著而持久。钩藤具有明显的镇静作用，可降低大脑皮质的兴奋性，并能抑制实验动物的癫痫反应的发生、能抑制血管的运动中枢、扩张周围血管，使血压下降和心率减慢，但不易久煎，否则破坏钩藤碱，影响降压效果。羚羊角浸剂对中枢神经系统有抑制作用和强力的镇痛作用，其煎剂有解热作用。蜈蚣具有显著的止痉挛控制抽搐的作用。其该方面的作用强于全蝎。茯神有明显的镇静、利尿作用。