鼓室成形术tympanoplasty

系治疗耳部疾病的一种手术。多用于治疗胆脂瘤性中耳炎、耳外伤造成听力明显减退或鼓室损伤严重者。治疗方法是：清除中耳乳突病灶、重建鼓膜、听骨等鼓室传音结构。此种手术有一定难度，对改善听力有一定作用。

鼓室成形术tympanoplasty

是根治中耳病灶和重建鼓室传音结构的显微手术。它既能恢复形态，又可改善听力，是目前较为有效的手术方法。一般按中耳损害程度和术后传音功能情况分为五型。应正确地掌握手术适应症和禁忌症，选择好移植物，然后根据患者实际情况采取适当术式，以求取得较好的手术效果。

鼓室成形术

这是根治中耳病灶和重建鼓室传音结构的显微手术，系Wüllstein(1952)和Z⍥llner(1951)所倡用及推广。 嗣后，不少学者对修补鼓膜用的移植组织进行不断改进，对听骨链重建提出各种方法，其中包括同种异体鼓膜和听骨链移植。本术是慢性中耳炎治疗中的重大发展，并已成为某些其他传音性聋的有效疗法，但还存在诸如听骨链重建的远期疗效下降，咽鼓管阻塞，鼓室病变广泛，特别是胆脂瘤的残留和复发等问题尚须研究解决。
手术的生理原理： 外界空气中的声能传入内耳淋巴液使基底膜振动后，才能刺激螺旋器而有听觉。因空气与淋巴液是两种不同性质的导声介质，声波由前者传入后者时，99.9%被反射，若无鼓室增压功能，听觉即不灵敏。上述功能主要来自鼓膜和镫骨底板17:1的面积差，其次来自听骨链1.3:1的杠杆作用。二者共使声压增加22倍，相当于25.5～27.5dB，其中2.5dB属上述杠杆作用。化脓性中耳炎的鼓膜穿孔和听骨链病变不仅削弱上述功能，且使声波以相似的声压和相位同时经前庭窗和蜗窗传入内耳，不能使基底膜起相应的振动，以致严重损害听力。
此术的目的除清除病灶外，还要修复鼓膜及重建听骨链，以提高或恢复听力。听骨链的增压功能有限，无条件时可不强调其完整性，但须使鼓膜与镫骨连接牢固，以达到鼓膜和镫骨底板间面积差的增压作用。在无法重建中耳扩音功能时，可单纯重建鼓膜对蜗窗的隔音作用，从而增加前庭窗和蜗窗的声压差和声波的相位差，以利基底膜振动，这样可使听力增至实用水平，即500、1000、2000Hz听力的平均损失少于30dB。在前庭窗固定，声波不能传入内耳时，可通过外半规管开窗或镫骨手术来重建声能传入内耳的途径。所有修建的鼓室必须通过咽鼓管与外界相通，使鼓室内、外气压平衡，以利声能传导时鼓膜、听骨和蜗窗膜的正常活动。
手术分型： 一般按中耳损害程度和术后传音功能情况分为五型（见图）。
Ⅰ型： 又称鼓膜修补术，适用于鼓膜穿孔，传音结构良好者。修补鼓膜后，可恢复正常的声传导。
Ⅱ型： 适用于乳突或上鼓室有病灶，听骨链有轻度病变者。凿开乳突或上鼓室，清除病灶，保留或重建听骨链，并修补鼓膜。术后声传导基本正常。
Ⅲ型： 适用于听骨链病变严重，但镫骨完整，两窗功能正常者。修复的鼓膜直接与镫骨连接，鼓室失去听骨链杠杆作用。

鼓室成形术分型图

Ⅳ型： 适用于听骨链病变严重，镫骨缺损不宜作Ⅲ型，而两窗仍活动者。修复的鼓膜将蜗窗和咽鼓管鼓口封闭于较小的鼓室内，前庭窗暴露于鼓室外。声能直接通过前庭窗传入内耳，鼓膜仅隔绝蜗窗而无增压功能，听力尚可达实用水平。
Ⅴ型： 适用于镫骨底板固定但蜗窗功能良好者。第一期手术清除病灶，修补鼓膜，封闭鼓室。第二期手术按不同情况施行外半规管开窗或镫骨手术。声波由新窗传入内耳，听力亦可提高。自体骨质和同种异体鼓膜、听骨链的应用，可有条件使Ⅲ及Ⅳ型改为Ⅱ型或Ⅰ型手术。
适应证和禁忌证： (1) 感染： 中耳感染是影响移植物存活，最后致手术失败的重要因素，故一般认为炎症必须基本控制，在中耳干燥后1～2月手术为宜。但经保守疗法而中耳仍潮湿者，表示可能仍有轻度炎症，除Ⅰ型和Ⅴ型第二期外，并非绝对手术禁忌，因清除病灶原系本术目的之一，长期拖延手术，将使局部情况恶化而失去手术条件。Ⅰ型中，鼓室轻度潮湿对疗效也无明显影响。有颅内并发症、颞骨骨髓炎、骨炎、耳部恶性肿瘤者禁忌手术。有严重鼻、咽感染者亦不宜手术。
(2) 咽鼓管功能： 正常咽鼓管功能是手术必要条件，测验时既注意由鼻咽至鼓室的通气功能，又重视由鼓室至鼻咽的排液功能。最简单的测验法，前者可用捏鼻鼓气法吹张，通气良好者，吹张时可经外耳道听到空气逸出声； 后者可用有苦味的药液（如麻黄素）滴入鼓室，排液良好者可感到口咽部有苦味。如通气不良，术后无法保持含气的鼓室； 排液不良，术后鼓室分泌无法排出，二者均能使手术失败。
(3) 胆脂瘤和其他不可逆病变： 乳突或上鼓室胆脂瘤并非手术禁忌证。除上鼓室胆脂瘤浅而小，并能完整地摘除者可行Ⅰ或Ⅱ型外，都可行常规Ⅲ或Ⅳ型手术，但不应勉强行Ⅰ或Ⅱ型。若病变伸展到中、下鼓室，特别涉及蜗窗和咽鼓管鼓口者为手术禁忌，因这种病变，即使在高倍手术显微镜下亦难彻底清除，术后易复发。
鼓室有复层鳞状上皮生长、粘膜变性、肉芽形成或疤痕粘连，除涉及咽鼓管鼓口者外，亦可于全部刮除后试行手术，但效果较差，术后听力达实用水平者仅占55%。前庭窗病变广泛而清除困难者，应作Ⅳ型而不强作Ⅲ型，以免处理时损伤内耳功能。
(4) 术前听力： 良好的内耳功能是手术成功的先决条件。术前贴补试验，即用棉片或其他物质的薄片贴补穿孔后再测气导听力很重要，听力升至接近骨导水平时，表示听骨链完整，如其他条件许可，一般宜行Ⅰ型手术，若术中又发现其他病变时可施行其他适当的手术。骨导下降者可从骨导听力曲线上估计术后听力是否有利于助听器应用，例如骨导听力损失在30dB以内者，亦可试行手术。这种病例于鼓膜修复后还可预防中耳炎复发。但原有感音神经性聋者内耳功能脆弱，手术外伤易致听力恶化。
(5) 患者年龄： 年龄并非影响手术指征的重要因素。一般年老者局部血供较差，移植物存活率较低，且常有老年性聋，效果较差。儿童则易患上呼吸道感染而致中耳炎复发，且不易合作，故待成长后及早手术为宜。有变态反应者不宜手术。
手术步骤： (1) 麻醉： 一般采用局部麻醉，包括耳郭周围赛罗卡因浸润麻醉和鼓室粘膜丁卡因表面麻醉。局部麻醉有利于术中了解患者听力变化和及时发现面神经损伤，以便采取必要措施。
(2) 移植材料选择： 选用修补鼓膜的组织时应考虑存活率高、远期疗效好，其物理性质接近正常鼓膜，大小不受限制和取材方便等要求。历年来先后采用的组织有全厚皮片、断层皮片、外耳道带蒂皮瓣、软骨、结缔组织、静脉、筋膜、软骨膜、骨膜、脐带动脉和同种异体组织等。近来趋向于采用存活率较高的中胚叶组织，而且以能在手术野附近取材的颞肌筋膜和乳突骨膜应用较广，其存活率都在90%以上，术后鼓膜外观接近正常。全层和断层皮片已废弃不用。
选用重建听骨链的材料时，应考虑对中耳组织无反应，远期疗效好和取材方便等要求。常用的材料有自体软骨、骨片、自体听骨、同种异体听骨和人工赝复物等。自体听骨移植后2周即为粘膜覆盖，6周后新生血管长入，经长期观察无不良后果，是目前较理想的材料，但有病变的听骨不宜应用。异体听骨浸泡在70%酒精中或-50℃低温冰冻后均可备用，但对其疗效的评价尚有分歧，在无自体听骨时可选用之。自体软骨和骨片较易吸收，骨片移植后明显变小，虽也有新骨形成但骨质疏松。人工赝复物包括塑料、硅胶、聚四氟乙烯、不锈钢丝、钽丝等，经长期观察疗效较差，凡有感染者，赝复物最终将被排出，而且其对耳蜗的损害也比自体听骨大。
有关同种异体鼓膜和听骨链移植的效果，各家报道不一。
(3) 切口和进路： 一般采用耳内切口和经外耳道、上鼓室切迹的进路。切口的要求是手术野暴露满意和术后不产生外耳道狭窄。上述进路可便于按病变情况决定上鼓室、鼓窦和乳突腔开放的范围，以免过多地开放乳突腔，尽量保留外耳道后壁。乳突病变严重者，应充分开放乳突腔并彻底清除病灶。也可通过乳突和外耳道的“前后联合进路”，并去除面神经隐窝的骨壁 （即面神经垂直段外侧的部分外耳道骨壁） 来清除病灶和保留外耳道后壁。此法有利于听力提高，避免术后反复清理术腔，但易损伤面神经。而且病灶清除不彻底时，封闭的乳突腔易再感染。
(4) 病灶探查： 单纯鼓膜修补术中，必要时应探查鼓室或鼓窦，可去除外耳道深部鼓沟后上方部分骨壁以暴露和探查听骨链和两窗，或于外耳道后上壁距后鼓嵴4～5mm处，向后上方向钻一孔以探查鼓窦。钻孔时应注意解剖部位，勿伤面神经。如发现严重病变，则应充分开放上鼓室或乳突腔，甚至不惜除去听骨，以利病灶的彻底清除，然后按具体情况重建传音结构，术中不应期望术后有更好听力而放松彻底清除病灶的原则。
(5) 听骨链处理和重建： 周围有严重病变的听骨不宜保留，去除时应先分离砧镫关节或剪断砧骨长突以免牵动镫骨时损伤内耳。听骨链重建可使术后听力接近正常，但也可因术后听骨粘连或脱节使听力再度下降。病变局限于砧骨和锤骨头区，可取出砧骨和剪去锤骨头，清除病变后用砧骨连接镫、锤两骨。Ⅲ型手术时也可在镫骨和鼓膜之间移植自体锤骨头或部分砧骨以扩大鼓室腔，避免术后鼓室粘连或鼓膜脱离镫骨。镫骨足弓缺损，可将残余砧骨或锤骨制成小柱形连接前庭窗和鼓膜。
(6) 前庭窗和蜗窗区病变的处理： 应充分暴露镫骨，其后方要暴露至锥隆起。术中尽量避免触动镫骨，为探明其活动度，可用细针轻轻拨动镫骨头或观察声音刺激时产生的镫骨肌反射。足弓骨折而底板固定者，有镫骨活动的假象，故在触动镫骨头的同时应观察蜗窗窝内积液表面有无波动，较为可靠，有波动者为“镫骨反射”阳性，示镫骨活动。镫骨表面的肿胀粘膜不必处理。清理前庭窗区肉芽时，刮匙操作方向应由镫骨底板周围向外、向下，以免镫骨脱位，镫骨脱位后如立即复位或用脂肪、静脉或其他组织封闭前庭窗，有可能不致并发内耳感染。钙化组织的清除要适可而止，以免损伤内耳。镫骨上的复层鳞状上皮和胆脂瘤，尤其在足弓间者，难以彻底清除，因此，宜将镫骨暴露于鼓室外而行Ⅳ型手术，以免损伤内耳或术后胆脂瘤复发。清理蜗窗区的病变要从邻近的鼓岬开始由前向后刮除，防止损伤蜗窗膜。蜗窗膜的意外破裂须立即用脐带动脉或自体静脉封闭之。蜗窗功能也可用上述“镫骨反射”来测定。
(7) 鼓室粘膜病变处理： 鼓室粘膜的不可逆病变应全部刮除，尤其是复层鳞状上皮要争取完整地刮除，任何残留将于术后产生胆脂瘤。留下的鼓岬创面可移植脐带静脉、自体静脉及粘膜等组织，以免术后发生瘢痕粘连，其表面用明胶海绵填塞。上述创面也可用聚四氟乙烯或硅胶薄片来覆盖，但有感染时，这些物质常被排出。病变极广者可分期手术，第一期清除病变后鼓室内放置上述材料，并修补鼓膜，待鼓室腔形成后，第二期修建传音结构。
(8) 修复鼓膜： 先从鼓膜穿孔周围的表面刮除上皮，使形成大小适当的移植床，然后铺放移植瓣修补鼓膜。修复后的鼓膜位置，则视手术类型而异。Ⅰ和Ⅱ型的鼓膜保持原位。乳突腔开放的常规Ⅲ型手术中，修复的鼓膜上部覆盖于上鼓室内壁，大鼓室Ⅲ型中，其上部覆盖于外耳道顶壁，其中部均和镫骨接触。Ⅳ型中，其上部覆盖于前庭窗前、下、后缘和上鼓室内壁。外半规管开窗的Ⅴ型中，鼓膜位置同常规Ⅲ型。行镫骨手术的Ⅴ型中，鼓膜位置同Ⅰ型。移植瓣的愈合情况与铺放操作是否细致及填塞是否适当密切相关。
(9) 填塞方法： 一般先用明胶海绵，其上再用棉片或绸片和棉球等填塞，使移植瓣与移植床紧密接触，保证有足够营养而及时愈合。然后，外耳道内注入适量抗生素溶液，使局部湿度适当和预防感染。
术后处理： 术后常规使用抗生素或其他抗炎药物1～2周。一般于术后10日左右除去填塞物，外耳道口用棉球堵塞以防外来感染。嗣后，如无并发症，修复的鼓膜将渐趋正常，听力将逐渐提高。
手术疗效： 术后鼓膜愈合良好者达90%以上。90%以上的Ⅰ型听力均达实用水平，约80%的气骨导差距小于10dB。Ⅱ型 （包括听骨链重建）近期疗效较佳，约80%听力达实用水平。Ⅲ型疗效尚稳定，70～80%的听力可达实用水平。Ⅳ和Ⅴ型的听力效果较差。