颅脑战伤脑脓肿

颅脑战伤脑脓肿系伤后颅内感染所致严重并发症。颅脑火器伤后如未能早期彻底清创，进入颅内的泥沙、头发、骨片及金属异物等，常与伤道失活脑组织构成细菌繁殖场所，出现急性炎症，逐渐发展为脑脓肿。
致病菌以葡萄球菌和链球菌最为多见，其次是革兰阴性杆菌。早期脑脓肿发生于伤后数天至三个月内，晚期脑脓肿可发生于伤后数年至数十年，前者发病率较高，后者也可能系血源性感染。脓肿多发生在伤后脆弱的脑组织内。第一次世界大战时脑脓肿的发生率高达70%，此后由于重视早期清创及抗菌药物的广泛应用，发病率有显著下降，但至今仍为颅脑穿透伤最常见的并发症，是伤员重要致死原因之一。
临床表现 因碎骨片存留引起的脑脓肿多发生在伤后3～5周。伤员可出现颅内压增高、脑膜刺激征和脑的病灶症状，头痛、呕吐、脉搏徐缓、血压升高、视乳头水肿等，伤员呈嗜睡状态，甚至发生昏迷。所以在脑穿透伤后，如逐渐出现颅内压增高及脑部病灶症状进行性加重，X线检查仍有颅内异物存留时，应考虑脓肿形成的可能。脑脓肿形成过程中的危象有两方面，一是因脑受压出现脑疝；二是脓肿靠近侧脑室壁，向脑室内溃破。两者都可迅速加重病情，甚至导致死亡。
诊断 穿透性损伤后已有神经功能障碍及局部脑萎缩，故原伤道形成脓肿后，神经体征及颅内压增高征象可不显著，因此原有症状及体征稍有加重就应考虑到脑脓肿的可能。X线片显示颅内异物随体位变动，为重要诊断依据。对可疑者及时作超声检查、计算机断层扫描、脑血管造影和脓腔碘油造影，均有助于确诊。
治疗 应尽早手术处理。将脓肿及其包含的碎骨片或金属异物一并摘除。早期脑脓肿，因伤道感染灶周围系由毁损失活的脑组织所包绕，故很难形成脓肿包膜，也难以完整摘除，只适于从伤道扩大引流，清除脓腔内的异物。位于脑重要功能区的脓肿，或伤员处于濒危不能耐受手术时，宜先作脓肿穿刺，吸出脓液，冲洗净脓腔，注入少量抗生素。经穿刺伤员一般情况好转后再行脓肿摘除术。晚期脑脓肿，脓腔周围已形成较厚的外壁，常能将脓肿完整切除。位于脑功能次要区的脓肿，特别是多发小脓肿，可采用脑叶切除的方法，将多处脓肿一次切除。术后常规用稀释抗生素液反复冲洗，脓肿包膜破裂者，局部冲洗尤为必要，以减少脓肿复发或感染扩散。为此，对脑脓肿手术操作要细致，谨防脓肿破裂。术中如发现脓肿过大，应先穿刺抽出脓液，洗净脓腔后，再行分离摘除。脓液应作常规细菌培养与药物敏感试验，以利选择有效抗菌药物。术前与术后应加强抗感染治疗，注意全身支持疗法。遇有脓肿复发时，应及时处理。脑脓肿同时有脑膜炎和脑炎时，应先消除感染灶，加强支持疗法和抗感染治疗，待感染控制后再择期手术。