颅内压监护

颅内压监护是临床观察病人的一种技术。以颅内压作为指标，通过电子仪表将压力数据用示波屏或数字仪显示出来，并用记录器描记压力曲线，以便医护人员能及时掌握病情，作出诊断，并采取积极治疗措施。适用于重症神经外科病人，如严重颅脑损伤、颅脑手术后、颅内出血、炎症、中毒性脑病、昏迷病人等。与心电、血压、呼吸等其他监护指标合用可用于神经内科、内科、传染病科、职业病科、儿科等。
借助压力换能器将压力转换成电压，输入显示及记录仪表进行工作。整个装置称为颅内压监护装置。备有这样装置的专用病室称为颅内压监护病室。常用的压力换能器主要由
❶感受膜片，为一不疲劳的金属弹簧膜片，承受压力时产生机械变形。
❷应变片将膜片上的机械变形转换成电阻或电容的变化。
❸电路将电阻或电容的微小变化转换成电压。
压力的测量部分多采用电测压表，接于压力换能器的输入电路内。记录及显示部分采用多导程生理记录仪或其他市售记录仪表。一个较理想的颅内压监护系统应具备下列条件：
❶非损伤性，
❷简便可靠，
❸经久耐用，
❹便于定标及校验，
❺装置本身没有或很少零漂，
❻价廉以利于普及推广。现有的颅内压监护器中还没有能完全满足以上要求的。
监护指标有下列数种：
(1) 脑室内压(IVP)监护： 在侧脑室内插入导管连接于压力换能器上进行测压、记录、监护。优点为简便易行，可随时放液减压。缺点为
❶脑室很小或有显著移位时插管及保持管子稳定较困难，
❷外接管子易受外力干扰，
❸易发生漏液现象，
❹并发颅内感染机会较多。作为改进，有人用一带有贮液囊的脑室插管替代，贮液囊部分可埋入颅骨钻孔内。头皮切口完全缝合。记录压力时只须用一23号针头经皮穿刺此囊，接到监护装置上即可工作。
(2) 脑脊液压(CSFP)监护：作腰穿或小脑延髓池穿刺用导管将穿刺针连接于监护仪表上进行工作。用此法对椎管内阻塞情况、脑脊液动力学改变及阻塞平面的估计等都可取得资料。本法不能持久，容易漏液，在颅内压增高的情况下易诱发脑疝。
(3) 硬脑膜下压(SDP)监护： 将压力换能器直接埋入硬脑膜下，用导线与监护装置连接即可工作。有许多不同设计，有用微型换能器，有用半导体薄膜 (SFT式)，也有用场效应半导体探针 (FET式)，也有用硅胶小囊（压力指示囊）。其共同点都需作颅骨钻孔并切开硬脑膜。因此有漏液、感染、校验困难及元件容易损坏等弊病。
(4) 硬脑膜外压(EDP)监护：将换能器或压力指示囊放置于硬脑膜表面，使感受压力的膜片与硬脑膜表面共平面，便可将硬脑膜所承受的压力测记下来。由于硬脑膜保持完整，感染机会减少，因此可延长监护期。是目前公认较安全的方法。但硬脑膜受异物长期刺激，逐渐增厚，随着监护期的延长，灵敏度逐渐下降。另外如换能器嵌入颅内过多由于嵌入压的存在可使测到的压力读数偏高。尽管如此，目前主张采用这种监护方式的最多。
(5) 脑组织压(BTP)监护： 是测量脑组织间液体的压力。它与脑脊液压及脑室液压都有不同，是与脑水肿、脑的局部血流量 (rCBF)及药物在脑内分布及扩散的速度关系密切，对脑水肿的研究及颅内动力学的研究有特殊意义。采用的方法有棉花灯芯法或微导管换能法。目前用于实验室中较多。
(6) 遥控监护： 头部没有导管或接线，受检者可以在日常活动状态下记录其颅内压。但事前需在颅内埋入一微型讯号发射装置。尚在实验阶段，困难在于
❶微型发射装置代价昂贵，
❷发射器的能源供给困难，
❸体内定标尚未能解决。
(7) 非损伤性监护法： 尚在实验阶段，利用核素在颅内扩散的速度或利用脑搏动的波幅来作为颅内压高低的指标。目前只能作为颅内压相对比较进行观察，未能记录出颅内压的实际数值。
实验证明脑室内压与脑脊液压是很接近的，硬脑膜下压实际上也就是脑脊液压，但硬脑膜外压则不同，它不是颅内液体的压力。在动物实验及临床实际监护中都发现它要比其他三种压力为高。随着颅内压的增高其差异也越大。差异的产生可能与测压时必须将换能器紧贴于硬脑膜表面以克服硬脑膜的张力有关。这种附加的压力又称楔入压。记录到的压力曲线实际上是脑搏动波的轨迹。它的形状与记录纸的走速有关。走纸速度快时，记录到的曲线是一组脑的脉搏波，随着呼吸动作而升降；走纸速度慢时，各脉搏波重叠，形成一宽的曲线。其上缘为收缩期压，下缘为舒张期压，两者之差为脉压。平均颅内压为舒张期压加上1/3脉压，故在曲线上相当于此波宽的1/3处(图1)。压力曲线呈起伏波动，其波动较大者称为压力波。目前能鉴定到的有二种波形：
❶A波，又称平顶波，见于颅内压增高的情况中，为一突发性的压力升高，其波幅可达60～100mmHg，持续时间5～10分钟以上(图2)。颅内压增高越多，出现此波的机会也越多。在睡眠中特别是快速眼动期出现此波的机会较多。病人的表现有头痛加剧、恶心呕吐、面色潮红、呼吸急促、气短、脉速、不自主尿出、烦躁、精神错乱、意识障碍，甚至可有抽搐及强直性发作，在颅内压增高的病人中作颅内注射液体、气体、吸入二氧化碳、剧烈呕吐及给扩张血管药物时均可诱发出此波。A波反映了脑血管运动的反应性麻痹，是颅内压调节功能趋向衰竭的表现。见到此波应认为是一险象。静脉滴注高渗液(尿素、甘露醇等)、脑室引流、或手术减压可阻止或减少此波的出现。
❷B波，又称颅内压节律性波动，见于正常颅内压情况中。波幅增高不超过5～10mmHg，持续时间半至2分钟。认为是颅内血管床随着血压波动所引起的一种反应，无特殊临床意义(图3)。在长期监护或有多数病人同时监护时，有大量记录需进行分析，统计学处理就很必要。它能帮助了解病人在各阶段中颅内压的特点及程度，对治疗的延迟性反应，并可与不同时期的颅内压作比较以测知其发展趋向。常用的方法是将压力曲线分析并绘制出压力频率的多边曲线图、压力分布直方图及频率曲线图。

图1 颅内压曲线（箭头所示为咳嗽时压力波动）

图2 颅内压记录中所见的平顶波

图3 颅内压曲线中的压力节律性波动

应权衡利弊来选择作监护的病例。只有当颅内压监护能为病人的治疗提供较大的指导时才适用此技术。下列情况可考虑作颅内压监护：
❶气脑及脑室造影的过程中，颅内压监护可提示充气是否足够及是否已面临危险的临界点。
❷全身麻醉过程中，有助于预防麻醉引起的脑疝、窒息等。
❸开颅手术过程中及术后，有助于了解脑水肿及继发性脑出血等情况。
❹急性重症颅脑损伤及其他急性颅脑疾病如急性脑出血、蛛网膜下腔出血、脑膜炎、脑炎等。可随时反映颅压情况，指导治疗用药。
❺“正常压力”脑积水，用以与老年性脑萎缩作鉴别。“正常压力”脑积水病人的连续压力记录中可以见到有阵发的压力波出现而在脑萎缩中是没有的。
❻没有颅内占位病变证据的昏迷病例。如各种中毒、糖尿病昏迷、肝昏迷、尿毒症等，颅内压监护可指导用药及补液的增删。
并发症及其处理：
❶硬膜外血肿，极少见，多由于术中止血不严密或病人曾用抗凝治疗的结果。压力曲线不断上升，或引起导管的堵塞而使压力波动消失，应拆除装置，清除血块，重新监护。
❷颅内感染，较多见于脑室内压监护及硬脑膜下压监护。有发热、脑脊液内细胞增多、细菌培养阳性。应终止监护，用抗生素治疗。
❸脑脊液漏，多数由于颅内压过高及监护时间太久引起，除应查明原因采取病因治疗外，还可用组织粘合涂剂封闭漏口。