静脉高营养和要素饮食

静脉高营养 又称完全性胃肠道外营养、高能量静脉营养、完全性静脉营养等，系指经静脉途径输入含有碳水化合物、蛋白质、脂肪、矿物质以及维生素等人体所必需的营养液，以求维持机体正常的营养代谢，获得正氮平衡，以提供机体修复和组织重建的需要。可使某些长期不能进食的病儿，在消耗增加的情况下，提供治疗、手术与康复的条件。
1966年Dudrick通过长期使用静脉高营养，使小猎犬获得正常生长发育。继之，应用于新生儿肠闭锁取得同样结果。从此，广泛应用于临床，使术后营养不良造成的死亡率明显降低。
适应范围：
❶广泛性肠切除，不足以维持正常营养。
❷高位肠瘘。
❸频繁发作的肠梗阻。
❹长期肠麻痹或其他原因不能正常进食。
❺肠吸收功能不良，如长期腹泻。
❻在术前或术后早期不能进食者，如食管闭锁、肠闭锁、脐膨出等。
❼需大量补充营养者，如大面积烧伤、肿瘤进行化学疗法等。需部分静脉高营养者有：
❶经全部静脉营养后可以进食，但营养不足者。
❷新生儿禁食于第5～7天后仍不能足量进食者。一般认为应在营养不良症状出现前应用静脉高营养，才能得到预期的效果。
静脉营养液的组成，主要是高渗葡萄糖(50%、25%、10%)和水解蛋白的混合物。前者提供热量，后者提供氨基酸。同时加入一定量的电解质(钾、钠、钙、镁)以及各种维生素。如需更高热量或禁食时间较长，可加脂肪乳剂。输入液配制基本原则按每克氮同时提供100～200kcal非蛋白质热量，这样能使氨基酸得到充分利用。实施时，处方设计应根据小儿体重计算日需要量，包括水、电解质、蛋白质、总热量及维生素与微量元素等。各年龄组的需要量略有差别，按每日每公斤体重供给1～3g蛋白质，2～4g脂肪。水分一般为100～150ml/100kcal。开始输液时，为使机体能逐渐适应，应从较小剂量开始。一般要求三天后逐渐达到计划所需的供应量，以免过多高张液的输入引起利尿作用及其他高张反应并发症。对长期输液者，应定期输入全血或血浆，以补给必需的脂肪酸和铜、锌、钴、铁等微量元素。停用静脉高营养时，应逐渐减量，以免突然停止高张糖而引起低血糖。
输入途径可采用中心静脉插管输液或外围静脉输液。下腔静脉插管，导管多以大隐静脉插入，因切口靠近会阴部，易被污染。一般选用上腔静脉，导管从颈外，颈内或锁骨下静脉插入。中心静脉输液具有下列优点：
❶根据需要，可合理地按比例供给各种营养素和电解质，并可及时控制与调整输入量和速度。
❷营养液可在24小时内连续而均匀地输入，达到充分利用各种营养物质。
❸中心静脉的血流量大，虽输入高张液亦可及时得到稀释。
❹中心静脉导管能长期保存，有时可达数月，可减少反复穿刺浅表静脉，避免浅静脉炎和血栓的发生。
❺所有营养物质均经静脉输入，消化腺的外分泌相应减少，利于肠瘘的愈合。缺点是感染后发生败血症的危险性较大，硅胶管断裂有造成心脏异物的可能且操作较为复杂。因此，目前趋向于用外围静脉穿刺输液。但外围静脉输液时，营养液的蛋白浓度及热量较低；穿刺的静脉较易堵塞；液体外渗后有发生皮下坏死的危险； 输液时，须用微量输液泵，使液体按控制速度均匀地输入，以供充分利用，否则不但输入的物质未经充分利用即排出，且能发生溶质性利尿、脱水和电解质丢失。
在输液过程中，必须严格执行无菌操作，慎密地进行临床观察。开始时每日应留尿作氮和电解质检查，以调整水解蛋白、钾和钠的输入量。仅于钾、葡萄糖、氨基酸三者比例合适时，才能使营养物质被充分利用。最初几天，尚须每日测定尿糖和血糖，肝、肾功能等也须定期检查。
败血症是静脉高营养输液的严重并发症，插入导管的皮肤入口处，易繁殖一定类型的细菌，尤其是真菌。在输液过程中，如出现原因不明的发热，应首先考虑感染的可能性，立即拨出导管，抽血作血培养，并将导管尖端作细菌培养，用适当的抗生素控制感染。高渗性非酮性昏迷是另一并发症。有时溶液中水解蛋白，多肽等物质可引起过敏反应。操作和处理不当尚可引气胸、出血、气栓、导管折断以及血栓性静脉炎等并发症。
要素饮食 又称成分饮食，系指在肠内不占容积、不需经过复杂的消化作用，通过较短的小肠就能直接被吸收的饮食。能提供足够的营养，纠正负氮平衡和维持正常的生理功能。1970年开始应用于临床，取得了显著效果，有逐步取代静脉高营养的倾向。要素饮食与静脉高营养比较，有下列优点：
❶可避免败血症的发生。
❷免除静脉高营养的插管操作和护理要求。
❸营养成分比较完善，且价格低廉。
❹长期应用也不会发生微量元素和脂肪酸的缺乏。要素饮食的适应范围是：
❶短肠综合征。
❷各种肠瘘。
❸烧伤。
❹肿瘤的辅助治疗。
❺结肠手术前准备。
❻各种原因所致的大量蛋白质丢失和慢性营养不良等。
要素饮食由必需和非必需氨基酸、单糖、脂肪乳剂、各种维生素、无机盐和微量元素等组成。使用时需摇匀并加温，以每日需要热卡量来计算剂量，可口服、鼻饲和通过胃肠造口滴注。口服时应从小量开始，逐日增加，以防高渗性腹泻。滴注速度应保持恒定。应用期间须注意水、电解质平衡和高渗性紊乱的发生。应定期测定血红蛋白、电解质、血糖、尿素氮和尿糖等，并详记出入量。