输精管附睾吻合术

不育患者，附睾体尾部有梗阻性病变，精液检查未见精子，而睾丸活检证实曲细精管造精正常者，应进一步作输精管精囊造影。如精囊端通畅，可以考虑作输精管附睾吻合术。
常规输精管附睾吻合术 先作精索阻滞或骶管麻醉。于阴囊外侧作3cm纵行切口，显露睾丸附睾，游离一段输精管，向精囊方向穿刺输精管，注入生理盐水4～5ml，如注水时通畅无阻，将输精管纵形切开0.5cm。在附睾头部作一小切口，切断附睾管，将流出的液体加2滴生理盐水，置无菌玻片上，在显微镜下观察，若见到精子，可将输精管和附睾切口之创缘，用6“0”尼龙线作间断缝合，插尼龙线作支架固定。本手术成功率较低仅20%左右。 应用显微外科技术作输精管附睾吻合，虽然仍有部分失败，但无疑比常规吻合法可靠有效，成功率也有显著提高，据Silber报导，近期随访79%能找到精子。方法是：
❶阴囊外侧纵切口进入阴囊后，切开鞘膜托出睾丸、附睾仔细检查附睾头体部，扩张的附睾小管直径约0.1～0.2mm，管腔虽很细小，但在手术显微镜下放大25～40倍，就能看清阻塞的部位。
❷附睾管是一根迂回盘曲的小管，由附睾筋膜包被，如作纵行切口，就可在切面看到20～30根小管，要仔细看清精液到底是

显微输精管附睾吻合术

从那一腔孔流出，由于作纵行切口，所有其他管腔实际上已同睾丸失去连续性，故一定要吻合得确切，要使输精管粘膜和这根附睾管确切地吻合，不管是找到死精子还是活精子，就选择此处吻合，如果没有精子，就在比较高一点水平再切，直到发现精子为止。
❸纵形切开附睾时，尽可能离睾丸远些，即吻合部位离睾丸越远越好，以便有足够长的附睾管使精子得以成熟，最大限度地获得有授精能力的精子。为了最大限度地保存附睾组织，有人提出直接横切附睾暴露，即在附睾尾部估计阻塞部位处逐步向近端切，直到在切面上在手术显微镜下看到有精液溢出。
❹由于附睾管壁薄，不象输精管那样可以翻转活动，附睾管娇嫩也不宜多提拉，所以必需先缝后壁再缝前壁，用9“0”或10“0”尼龙线间断吻合，第一、二针先缝附睾管后壁，缝针由外向内，再由内向外缝输精管后壁，粘膜对粘膜要对合得十分整齐，缝前壁时先由外向内缝输精管壁，由腔内穿出，再由内向外缝附睾管壁，这一操作步骤是手术最困难的，要耐心仔细缝合。
❺然后将输精管的外层肌肉与附睾外层组织用9-0尼龙线间断缝8～10针，内层粘膜极为娇嫩易破，所以，主要靠外面肌层吻合得牢固可靠，不需要支架。检查吻合满意，然后将睾丸附睾输精管等回纳入阴囊内，置皮片引流，缝合切口。