褥疮预防与护理

褥疮是身体受压部位持续受压过久，血液流经皮肤及皮下脂肪时，被超过毛细血管压(30～40mmHg)的持续压力所阻断，局部血运障碍，使总组织压明显增加，毛细血管内液体滤出，导致组织水肿及自溶，加上无氧代谢废物的积聚，最后形成组织坏死的压力性溃疡。褥疮多发生于病情危重、年老体弱、营养状态不良、意识障碍、大小便失禁、长期卧床或坐轮椅不能自行活动的病人。凡支撑身体而又缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨突部，都是褥疮的好发部位，如尾骶部、股骨大粗隆、足跟、内外髁、耳廓、枕部等处。引起褥疮发生的因素有多种，但起决定性作用的是压力、剪力、摩擦力及潮湿。压力的大小和加压的时间，具有重要意义：压力（单位面积承受的力）越高，产生组织坏死所需的时间越少。压力作用的关键时间，是在受压后1～2小时的范围内，超过此时间，就发生不可逆改变，而间歇解除压力，可以避免产生这种不可逆的改变。
床头抬高使身体滑下时，两层相邻物质表面间的滑行产生剪力作用，加上床面的磨擦力，可造成尾骶部血栓形成和真皮损害。相接触的两个表面相对移动时产生磨擦力，可磨去皮肤的保护性角质层，加速溃疡的发生。粪便、尿液的污染，或出汗等造成的潮湿刺激，使皮肤被浸软，抵抗力降低，促使褥疮形成。根据褥疮病变发展的不同阶段，可将褥疮分为四期：
(1) 瘀血红润期：局部皮肤受压后，出现暂时性血液循环障碍，表皮各层中有急性炎症反应，伴有不规则的、界限不清的软组织肿胀，硬结及发热，局部表现红、肿、热、麻木、触痛。这些改变是可逆的。
(2) 炎性浸润期： 炎性及成纤维细胞反应通过皮肤扩展至皮下组织，局部红肿部分向外浸润、扩大、变硬，皮肤变为紫红色，常有水泡形成，有疼痛感。
(3) 浅层溃疡期：主要为全层皮肤缺损，病变侵入皮下脂肪，并有广泛潜行损伤。表皮水泡破溃后局部感染，浅层组织坏死，溃疡形成，创面有黄色水样渗出物、脓性分泌物和坏死的真皮组织。
(4)坏死溃疡期：感染向周围和深部组织扩展，病变穿透深筋膜，侵犯肌肉层、骨胳和关节，露出韧带，脓性分泌物多，坏死组织呈黑色，有臭味，可脱落。
对于卧床病人，褥疮是一种威胁较大的并发症，由此继发的脓毒败血症，常是病人致死的原因。认真细致的护理，可以避免发生褥疮，具体的预防措施如下：
避免局部长期受压是预防褥疮最重要的方法。最简单、最常用的压力解除法是给病人翻身，经常改变卧位姿势，使各骨突部轮流承受身体重量。鼓励和帮助病人经常翻身，至少每二小时一次。翻身时应将病人的身体抬起再挪动位置，避免在床面上拖、拉等动作，防止擦伤皮肤。翻身后用枕垫稳定位置，维持病人的舒适卧位。骨突处可垫海绵垫、软棉垫、软枕或充气2/3的气圈，或使用毛皮垫、气褥、气垫。使用夹板或其它矫形器械的病人，应经常观察和听取病人反映，随时适当调节松紧，并加上松软的衬垫。为防止剪力，床头不应抬高，如需抬高，要用枕垫大腿下屈髋30°；坐轮椅时须坐直。
加强皮肤护理，对容易发生褥疮的病人，每日早、晚及每次翻身后检查骨突受压部位，经常用温水擦澡、擦背或用热水行局部按摩，并用50%酒精或红花酒(红花15g、当归15g，赤芍12g，紫草9g，加60%酒精或白酒500ml浸泡4～5天)按摩全背或受压处，以促进循环，改善局部营养状况。按摩时手掌紧贴皮肤，大鱼际用力由轻到重，再由重到轻，作环形按摩，避免过度的摩擦。如局部已出现早期症状，不宜施重压，可用拇指指腹作环形动作，自近褥疮处向外按摩，并增加按摩次数。如病人不能翻身，可将手伸入体下，轻轻按摩受压处。保持病人衣服、床单、被褥清洁、干燥、平整、无渣屑，被子要松软。病人皮肤应清洁干燥，无粪便污染和汗液浸渍，防止皮肤被浸软。不可使用掉瓷的便盆，消瘦病人应于便盆上垫软垫，以免皮肤擦伤。
褥疮多发生于负氮平衡的病人。对体质消瘦和全身营养差的病人，必须加强支持疗法，供给高蛋白、高热量、高维生素饮食(尤其维生素C有助创面愈合作用)，注意调配食物，促进食欲； 鼓励病人多进食，以逆转蛋白代谢及促进伤口愈合，增强病人的抵抗力和组织修复能力。如不能经口摄取充足的营养，可采取胃肠道或静脉高营养疗法。
病人发生褥疮后，应立即采取措施解除压力，改善局部血液循环。病情许可时，应增加翻身次数，加强局部按摩。如已形成溃疡继发感染，除加强护理及全身支持疗法外，应采取药物治疗及理疗等。
各期褥疮处理方法如下：
❶受压部位皮肤红肿淤血时，可增加红花酒精按摩次数，也可用50%硫酸镁或75%酒精湿敷，或涂以复方安息香酊。同时要及时除去致病原因，解除压力，在受压部位垫海绵垫或软棉垫。
❷红肿范围扩大并有水泡及压痛时，应以无菌操作法抽出泡中液体，表面涂复方安息香酸酊或2%甲紫溶液，同时可配合紫外线照射，使其干燥结痂，并覆盖无菌敷料，避免继发感染和继续受压。
❸水泡破溃感染并有组织坏死者，局部用药和全身用药应同时进行。创面有渗出物或脓液时，应清除创面坏死组织，选用0.02%呋喃西林溶液或攸琐溶液等清洁创面； 根据细菌培养及药敏测定结果，选用抗生素、紫草油、玉红膏外敷。分泌物多者，增加换药次数。
❹坏死溃疡期褥疮溃疡面较大，或因压力梯度现象在皮肤上开口很小，而下面覆盖着大量的潜行破坏，甚至达骨膜或关节腔。应用1:5,000高锰酸钾液冲洗创面，尽量清除可以加重感染、延缓肉芽生长及阻碍愈合的失活组织，保持引流通畅。创面长期愈合不良者，可用中药生肌橡皮膏或生皮粉外敷，必要时行植皮或转移皮瓣手术。
❺紫外线或红外线照射： 紫外线透入组织很浅，适用于第一期褥疮。有消炎、止痛、促进上皮生长和组织再生的作用。红外线能透入组织深部，适用于深部溃疡，其温热作用，可促进血液循环，使代谢旺盛，改善组织营养。但创面面积大，且体温高于38℃的病人不宜采用。
❻在褥疮发生的全过程中，可配合应用艾灸，以促使创面干燥和血液循环旺盛。灸时艾条火头距创面约3cm，以病人有温热感或轻微灼热感为度。每次熏灸10分钟，可随时了解病人感觉，及时调节距离，避免烫伤病人。