血栓形成thrombosis

在活体的心血管内，血液成分发生析出、粘集或凝固形成固体质块的过程，叫血栓形成。机体发生血栓形成的条件有：各种原因造成的心、血管内膜的损伤，如心内膜炎、脉管炎、动脉硬化等。血流状态的改变，如血流缓慢、停止或形成漩涡等；血液性质改变，如某些凝血成分或活性发生改变等。血栓是逐渐形成的，首先由血小板析出沉积，逐渐附有血细胞及纤维蛋白凝集而成。血栓形成可发生在动脉、亦可发生在静脉，对机体的危害大小不同，严重者造成死亡或重要器官功能发生严重损害，亦可很轻微。有的血栓可软化、溶解而吸收；有的血栓机化后再通；有的可钙化；有的可脱落栓塞于他处，对机体造成新的损害。

血栓形成

在活体内，血液中发生血小板等粘集或血液凝固，形成固体质块的过程，所产生的固体质块称血栓，其形成原因、1.心血管内膜损伤；2.血流缓慢或停止；3.血液性质改变，如血小板或凝血因子增多，血液浓缩，粘稠度增加，血栓对人体的影响主要引起血液循环障碍而导致严重后果。

血栓形成thrombosis

指血液中某些成分凝集或血液凝固，而在心脏或血管内膜上形成固体的过程。形成的固体称血栓，临床上较常见，可引起严重后果。主要病因：
❶血管内膜损伤；
❷血流缓慢、停止或形成涡流等；
❸某些凝血成分或其活性发生改变。可发生在动脉或静脉。血栓形成后可软化、溶解、吸收，机化后再通，钙化或脱落而随血流栓塞他处，对机体造成新的损害。

血栓形成

在生活机体的心血管内，流动着的血液发生凝固或血液成分发生粘集，形成血栓的过程，称为血栓形成。
正常血液在循环系统内不发生凝固，这是血液凝固性和抗凝固性两者动态平衡的结果。血液的抗凝固性使血液得以保持其液体状态而在体内不断地循环； 血液的凝固性表现为血管一旦破损时血液能迅速凝固而堵塞血管破损处，不至于出血不止。虽然目前已基本肯定正常时凝血因子就不断地被激活，但这种激活是在生理范围内，即被激活的凝血因子很快又被灭活。在此过程中，正常血管内膜面不断形成的微量纤维蛋白也被溶解了。如果在某些异常情况下，心血管的某一局部或多处，凝血因子的激活超过生理限度，以致肉眼或显微镜下见到心血管腔内有固体的凝血块或血液细胞粘集，这便是形成了血栓。
血栓形成中的血液凝固机理和体外血液凝固的机理一样。不同的是，前者是在血液流动中形成的。有一定流速的血液，要在某一局部凝固而形成血栓，必须具备下述基本条件。
(1) 心血管壁的损害： 心血管内膜的病变，可使内皮细胞下的胶原暴露，直接和血液接触，胶原的谷氨酸和天门冬氨酸的带负电荷的游离羧基便可吸附血液中的凝血因子Ⅻ和Ⅺ，并加以激活。同时，胶原所含的正电荷的游离氨基(尤其是赖氨酸的ζ-氨基)也吸附血小板，使血小板粘集在裸露的胶原上。此外，在动脉粥样硬化时，动脉内膜内有脂质堆积，内膜缺损后，脂质所含的长键饱和脂肪酸也可激活凝血因子Ⅻ。另一方面，心血管内膜病变时，内膜组织的损害也释出组织因子。凡以上各种始动因素，都可激活凝血机制，导致血栓形成。常见的心血管壁损害有心内膜炎 （如风湿性或细菌性心内膜炎时心瓣膜血栓形成）、静脉内膜炎(例如产褥热时子宫壁静脉血栓形成，中耳炎时乙状窦血栓形成)、动脉粥样硬化溃疡、结节性多动脉炎，以及心血管内膜受邻近组织病变(例如心肌梗死、肿瘤浸润)所波及的情形下。
(2)正常血流的改变： 血液在正常流速和正常流向时，红、白细胞在血流轴流中流动，其外周为血小板。这些有形成分和血管壁之间隔着一层血浆带。当血流缓慢或产生旋涡时，血浆带消失，血液细胞能够和血管壁接触。血小板有较大的粘性，它粘附在血管壁的能力要比其他血液细胞大得多。此外，静脉血流极度减慢时内皮细胞也遭致缺氧，从而发生一些亚细胞性改变(如空泡性变，均质性变)，甚至脱落。再者，血流缓慢也能使被激活的凝血因子在局部达到较高的浓度。以上这些因素都可导致血栓形成。主要由于这种机理导致血栓形成的可见于静脉曲张、长期卧床的衰竭病人、静脉受压、二尖瓣狭窄时的左心房、心房纤颤时的心耳、动脉瘤等。据统计，静脉血栓比动脉血栓多4倍，而且静脉血栓又常发生于下肢，这都与血流缓慢的因素有关；静脉血栓的起始部位常为静脉瓣的瓣囊内，也是因为该处血流在通过瓣口后形成漩涡所起的作用。
(3)血液凝固性增加： 血液的凝固性增加使血液处于高凝状态时，易于在全身发生多发性血栓，如播散性血管内凝血(DIC)时在微循环内形成的泛发性微血栓。造成血液高凝状态的因素较多，血小板数量过多、凝血因子合成增多或灭活减弱，均可增强血液的凝固性，易于发生血栓。例如创伤和手术1～2天后，血小板数量往往增加，能持续1～2周之久。产褥期也可有血小板增多。与此同时，血小板的粘性也有增加。这是与新生血小板的ADP和ATP含量多，以及可能血小板对ADP敏感性增加有关。长期大量吸烟和食物中脂质含量过多，能使血小板存活期缩短，粘性增加。交感神经兴奋时儿茶酚胺分泌增多也能增加血小板的粘性。原发性血小板增多症和真性红细胞增多症时，极度增多的血小板和血液粘稠，也使血小板易于粘集。这些情况，均使血液处于高凝状态之下。然而血液的高凝状态在血栓的形成中，往往不是一项因素起决定作用。例如在创伤、术后和产后的血栓形成，除血小板数量和质量改变等因素外，凝血因子Ⅶ合成增加也是重要因素之一。休克时，不但局部组织酸中毒启动了凝血系统，而且被激活的凝血因子也不易迅速地流经全身被网织内皮系统清除，促使血液达到高凝状态。因此休克时易于发生泛发性微血栓。
组织凝血致活酶或组织凝血致活酶样物质大量释入血液，也可使血液呈高凝状态。在任何的组织大量坏死或细胞溶解时(如癌肿组织坏死、溶血、胎盘早期剥离)，皆可能有组织凝血致活酶样物质释入血液，促使多发性血栓形成。此外，在癌肿时，除可能有组织凝血致活酶样物质释入血液外，血浆内纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ、Ⅷ、IX、XI亦有增多，所以癌肿患者(尤其是胰腺癌、肺癌、胃癌)的多发性静脉血栓、微血栓和非细菌性血栓性心内膜炎（实际是心内膜的血栓形成）比较多见。血栓形成尤多见于粘液癌患者，一般认为是癌细胞分泌的粘液能激活凝血因子X的结果。胰尾癌时的血栓形成，可能还与癌周的胰腺泡被破坏而逸出胰蛋白酶有关 (胰蛋白酶能激活凝血因子XII)。近年报道，口服含雌激素的避孕药，除使凝血因子增多外，又使血浆中出现一种低密度脂蛋白，它使血小板对ADP的敏感性增高，这可能是口服上述避孕药者易于发生血栓的原因。
血栓的形成是一个动态过程。以静脉血栓形成为例，最初，局部血流速度尚快时，在内膜受损处，只有血小板能粘集在裸露的胶原表面。血小板经胶原的作用，发生粘性变态(Eberth和Schimmelbusch,1888)，表现为胞体肿胀，颗粒脱失，细胞器消失。与此同时，该血小板也发生一系列释放反应，主要释出血小板所含的ADP和血管活性胺(组织胺、5-羟色胺)等。ADP又继续粘集血液中流经该处的血小板，使血小板粘集得以逐渐增多，在局部形成血小板堆。不经胶原和凝血酶作用只是单纯被ADP粘集的血小板并不发生亚细胞结构的形态改变，也不发生释放反应，而且这样的血小板堆是可复性的，即是说，当血流加快时，被ADP粘集的血小板又可重新散并。但实际上，在胶原粘连血小板的同时，胶原也激活了凝血因子XII，血管组织的损伤也释放组织因子，这便启动了凝血过程，最终产生了凝血酶。凝血酶生成后，一面作用于受ADP粘集的血小板，使之发生粘性变态，从而血小板堆不能再重新分散； 另一面又直接使流经该处的血小板发生粘集和粘性变态。凝血酶除作用于血小板外，还能水解纤维蛋白，使之变为纤维蛋白单体，后者再相互聚合成为纤维蛋白。在血栓形成的最初阶段，由于血流尚速，局部纤维蛋白单体尚不易大量聚合，所以纤维蛋白很少，只能在电子显微镜下见到。随着血流中的血小板不断粘附在原有的血小板堆上和血小板堆的逐渐增大，纤维蛋白单体的聚合也渐增多，以致在该血管的局部形成灰白色的以血小板为主又含少量纤维蛋白的血栓，称为白色血栓。要指出，在凝血的同时，抗凝血的机制也在启动着，形成反馈性调节，这些机制包括组织损伤释出的溶酶体以及凝血酶和活化的凝血因子XII等能激活纤维蛋白溶解系统，产生纤维蛋白原纤维蛋白降解产物(FDP)，后者有拮抗凝血酶的作用。此外，许多活化的凝血因子又被肝脏等网状内皮系统灭活。这些抗凝血的反馈作用“控制”着凝血过程。如果抗凝血机制作用不足，凝血过程继续进行，血栓将继续发展，顺血流方向延长，形成延续性血栓，上述的白色血栓构成了延续性血栓的头部。在血栓头部增长的同时，其下游的血流因受该血小板堆的阻碍，发生漩涡和流速减慢，流经这里的血小板又不断地粘集，由于血流的影响，它互相粘连成一层层的小梁，小梁又彼此连接成珊瑚状。在血小板小梁之间，血流十分缓慢，得以使大量纤维蛋白单体聚合，成为纤维蛋白网，网眼内凝集了血液中正常数量比例的红、白细胞，血小板小梁的两侧常粘集了较多的白细胞。这样的血栓，形态上称为混合性血栓。它构成延续性血栓的体部。随着血小板小梁继续增多，血栓逐渐延长和增粗。在它逐渐阻塞静脉管腔之后，从该处下游到另一静脉分支汇流的入口处，这一段静脉腔内的血液停止了流动，发生凝固；它没有上述血小板互相粘集成的小梁、血小板小梁之间的纤维蛋白网架形成、以及白细胞粘附于血小板小梁两侧那样的有选择性的血液成分粘集的规律，而是和试管内凝血过程完全相同，主要成分为红细胞，混杂少量白细胞和纤维蛋白。这样的血栓，形态上实际和死后血凝块一样，色暗红，光滑，湿润，富有弹性，称为红色血栓。它构成了延续性血栓的尾部。血栓可继续延长。如上述的血栓尾部终止于另一静脉分支汇流的入口处，该分支流入的血液，其血小板又相继粘附于原有血栓尾的末端，又逐渐形成一段白色血栓。
血栓形成后，它将发生以下几种演变。
(1) 同质化： 新鲜的血栓可以很快同质化，即红、白细胞崩解，纤维蛋白失去其网状结构，整个血栓在镜下染色均匀一致。肉眼观为灰白色，血栓内的液体成分被吸收，血栓变为干燥而缩小。
(2) 溶解和软化： 在血栓形成时，血栓的纤维蛋白网眼内已经吸附了血浆中的纤维蛋白溶酶原和纤维蛋白溶酶原活化因子，血浆中的纤维蛋白溶酶原活化因子也可以不断地浸透到血栓内部。纤维蛋白溶酶原活化因子水解纤维蛋白溶酶原的精氨酸键或赖氨酸键，使之成为有活性的纤维蛋白溶酶，后者将血栓内的纤维蛋白水解成为可溶性多肽，血栓乃逐渐被溶解。此外，血栓中白细胞的蛋白水解酶也参与血栓溶解过程。新形成的血栓易于被溶解，微血栓（纤维蛋白性血栓）甚至可以因此而完全溶解消失； 大血栓可在血栓内部发生软化，形成脓样液体。
(3) 机化： 从血栓附着处的心血管壁生长出肉芽组织，逐渐侵入并代替血栓，称为血栓机化。机化过程首先从血栓内水分被吸收，血栓变得干燥，出现裂隙开始。随后，内皮细胞增生并侵入裂隙，被覆于裂隙表面，使裂隙变为毛细血管样结构；同时，血栓的表面也被增生的内皮细胞被覆。此外，部分的纤维蛋白被纤维蛋白溶酶水解后，也出现大小不一的窦状空隙，其空隙壁也被内皮细胞所被覆。与此同时，血栓内出现了巨噬细胞、白细胞和纤维母细胞。巨噬细胞可能来自血液，或更可能由血管内膜和中膜游走来的多能性平滑肌细胞演变而成。巨噬细胞吞噬血栓内的坏死细胞和红细胞，其胞质遂含有含铁血黄素。这些小血管样结构和细胞成分组成了肉芽组织，并逐渐取代血栓。初期的新形成的血管样管道，为迷路状或彼此吻合的网状结构，在这些血管样管道有了血液流通之后，血流的流通使该网状裂隙扩张，并适应血流的走向、血压和血流量的影响而改建，最后可达到一定的口径。这些新形成的小血管多为纵行方向行走而和血栓两端的血管腔相通，有一定的血流量。这过程称为再通。然而，所谓再通只是指血栓内新形成了有一定口径的管道而言，其血流量通常并不能恢复到血栓形成前的程度。只在个别情况下，血栓的再通确可有效地恢复正常血流量（尤其是动脉血栓的机化）。再通的新管腔，由于其管道往往迂回曲折，仍有再次形成血栓的可能性。血栓机化中生成的血管，为适应再通后管腔内的血压，常发生血管改建，因而静脉血栓机化后出现的小血管，其管壁可出现平滑肌；动脉血栓机化后出现的小血管，其管壁不但有平滑肌层而且还可形成内弹力板。现在认为平滑肌和弹力纤维都是由游走来的多能性平滑肌细胞生成的。
血栓机化的速度不一，它可以早在血栓形成的第1天即可开始。一般在血栓形成2天后即见增生的内皮细胞侵入血栓内，4天后已有毛细血管和纤维细胞长入血栓内部。一个中等大的血栓，2周后即可完全机化。较大的血栓，往往在中心部分软化的同时，粘连于血管壁的外周部分已开始机化。机化进行的速度和血栓与血管壁接触的面积大小以及血管壁本身的状态有关。血管较小者，血管壁与血栓接触面积相对地大，机化速度因而较快；血管壁事先已有炎症者，这些原有的炎细胞和成纤维细胞甚易侵入血栓，较之事先无炎细胞浸润和成纤维细胞增生的血管，机化开始得早，进行得快。反之，心壁瘤和动脉粥样硬化时，内膜已有纤维化或透明变性，局部不易发生肉芽组织，所以机化速度甚慢，甚至始终不能机化。闭塞性血栓较附壁血栓更易机化，因前者进行机化的相对面积大，而且血栓收缩后，血管壁变为松弛，更有利于局部血管壁的细胞浸润和增生，为肉芽组织侵入血栓创立条件。
已机化的血栓称为机化血栓。血栓机化后，便不易脱落，不再有造成栓塞的危险。心瓣膜血栓机化，可造成瓣膜粘连：肝的门静脉的海绵状变，可能是门静脉血栓机化过程中再通的血管既多而又极度扩大的结果。
(4)钙化： 血栓可发生钙化，形成静脉石或动脉石。钙化的血栓又称钙化性血栓。