腭咽闭合不全

软腭和咽部肌肉，根据生理需要产生协调运动，将鼻咽腔与口咽腔之间的通路暂时完全封闭的过程，称为腭咽闭合。由于某种缺陷，闭合发生障碍时，称为腭咽闭合不全。
腭咽闭合，是由几组肌肉的互相配合所完成的一个复杂而精密的活动过程。其中主要包括：
❶悬雍垂肌的收缩，使悬雍垂的中线部分变厚。
❷腭帆提肌将软腭向后上方充分提升，达到相当硬腭后缘或稍高于后缘的水平，以便将提肌隆凸以后的软腭，亦即软腭的中1/3部分与咽后壁相接触。
❸咽上缩肌的收缩，使咽后壁尤其是两侧壁向前和向内方移动，将鼻咽腔缩小，以利与提升的软腭共同完成严密的腭咽闭合(图1)。

图1 后咽部X线造影侧位所见
(1)静止时，软腭下垂；(2)正常腭咽闭合时，可见软腭的中1/3部分向后上方提升至相当寰椎椎弓水平。

当吞咽时，由于腭咽闭合，使食物不致逆入鼻咽腔。特别是当发音时，腭咽闭合，可按照不同字音的需要，使经由喉部冲出的气流能够全部进入口咽和口腔，不从鼻咽经鼻腔流失。在腭咽闭合功能不全的情况下，则进食时易从鼻孔漏食或发生呛咳。更为严重的是对正常发音的妨害，由于气流从鼻孔逸漏，发元音时，不能在口咽和口腔内发生良好的共鸣，发辅音时，不能在口咽和口腔内形成充足的气压，以致语音带有浓重的鼻音，含混不清。
腭咽闭合不全，多为先天性原因所致，其中以腭裂最为常见，故腭咽闭合不全时所发出的语音特称为腭裂音质。偶见虽无腭裂，但软腭短小，肌肉发育不良；或见软腭的长度和活动性都正常，但咽腔过大，发音也具有明显的腭裂音质。此外，还应注意检查有无腭隐裂。后天性原因中，如在鼻咽部手术中损伤软腭。或因行扁桃体、腺样体、鼻咽部肿瘤等切除术后造成过于广阔的咽腔。又如见于白喉、猩红热、脊髓灰白质炎等后的末梢性麻痹，和见于脑血管意外、颅脑损伤等后遗症的中枢性麻痹所导致的腭咽肌群的瘫痪。
腭咽闭合不全，根据发音的失常和发音时的面部异常表情不难确诊。所发元音，不清晰响亮，带有浓重鼻音，所发辅音，柔弱而含混模糊。发音时出现鼻翼肌肉的收缩而搧动，这是企图控制气流不致从鼻孔漏失的代偿性动作表现。
腭咽闭合不全确诊之后，还应进一步查明闭合不全的病因，观察闭合不全的情况和严重程度。可先进行临床的直观检查，如有无腭裂或腭裂术后并发的瘘孔，软腭的长短和活动度，当持续发“啊”音时，软腭与咽后壁之间的距离大小等，以及有无其他导致腭咽闭合不全的原因存在。然后进行腭咽闭合功能情况的测验观察，简易的方法有鼓气和吹气测验。鼓气测验法，嘱受测者紧闭口唇，将呼出的空气聚集于口腔内作鼓腮状。腭咽闭合不全时，不能完成鼓气动作。吹气测验法，是将一纸板平置于鼻孔与上唇之间，并在鼻孔前方放棉絮纤维少许，嘱受测者于深吸气后，将气吐入口腔，然后徐徐经口唇排出，如见棉絮纤维向前飘动，则示有腭咽闭合不全。如需进行腭咽闭合不全过程的实况观察时，可自鼻孔缓缓滴入稀薄钡剂，分别于静止和发“啊”、“衣”、“思”等音时，行鼻咽腔部的侧、正、颅底位的X线造影。此外，尚有肌电图、鼻腔内窥镜、荧光电影或电视录象并配合声波记录等更为精细的连续动态观察方法。
腭咽闭合不全的治疗，可行咽部成形术，主要用于腭裂患者，咽部成形术有几种方式，其中以将软腭和咽后壁相缝合的咽后壁粘膜肌瓣手术应用较广，还有以缩小咽腔前后径为原则的咽后嵴成形术。其他，如咽部括约肌成形术等则一般不常采用。这些手术均应在气管内插管全身麻醉下进行，并准备长柄手术器械，以便进行深部操作。
(1)咽后壁粘膜肌瓣手术： 是在咽后壁的中央区，切开，剥离后，形成包括粘膜、粘膜下组织和咽上缩肌的舌状复合组织瓣，其蒂有位于上方、下方，和为避免局部的肌肉运动神经损伤而位于侧方等几种方式。一般认为蒂在上方的术式，更接近于正常生理状态下的腭咽闭合，故最常采用。手术操作，为在咽后壁正中经U形切口剥起舌状粘膜肌瓣。瓣的蒂部应在相当于软腭后缘水平的位置。瓣的宽度须适当，过窄不能达到预期的腭咽闭合效果，过宽则可能引起鼻咽腔的狭窄，引起呼吸困难，5～6岁儿童以2cm左右，约占咽后壁宽度的2/3为宜。瓣的长度可根据软腭的长短决定，软腭愈短则瓣愈长，通常为宽度的2～3倍。贴椎前筋膜表层因解剖层次清楚，甚易剥离，咽后壁创面可以完全或部分直接缝合。然后将舌状瓣与在悬雍垂和软腭的鼻侧所形成的合页状粘膜瓣的底层和掀起粘膜瓣后的创面相缝合。为了便于操作，或将在腭裂手术时已修复的悬雍垂和软腭后部重沿中线剖开，并可将咽后壁粘膜肌瓣的肌层嵌入后缝合(图2)。蒂在下方的术式，操作与此原则相同(图3)。蒂在侧方的术式，则较少采用。咽后壁粘膜肌瓣手术，既延长了软腭，且增加了肌肉组织，有助于增强局部的活动能力，还因咽后壁创口的直接缝合，也同时使咽腔缩小，故可望产生近似正常的腭咽闭合，获得较好的发音效果。此种手术除可用于腭裂术后腭咽闭合不良的矫治外，还可在行腭裂修复术时，如见软腭长度明显不足，或裂口较宽缝合后张力较大，即与减张松弛切口或后推类型的腭裂修复术相结合，同时施行。

图2 蒂在上方的咽后壁粘膜肌瓣咽部成形术
(1)于咽后壁掀起粘膜肌瓣；
(2)粘膜肌瓣和软腭相接缝合。

图3 蒂在下方的咽后壁粘膜肌瓣咽部成形术
(1)粘膜肌瓣形成 (2)粘膜肌瓣和软腭相接缝合。

(2)咽后嵴成形术：Passavant早在1863年时发现，当腭裂患者发“啊”音时，咽后壁出现一横嵴，后人称之为Passavant嵴。认为嵴的作用是当发音时和从前向后移动的软腭相接触，以助形成腭咽闭合。咽后嵴不见于正常人，是腭裂患者为弥补腭咽闭合不全的代偿产物。因此，出现以形成较高的咽后嵴为目的的各种手术方法。如有在咽后壁粘膜下层植入脂肪、软骨或组织代用品的手术。方法虽较简单，但由于可能发生的移植组织的后期吸收，或组织代用品的脱出，往往不能持久。还有利用咽壁的粘膜肌瓣形成嵴的手术，如类似V-Y手术的V形粘膜肌瓣法，瓣的蒂部位于上方，自相折合缝成嵴状(图4)。另外，还有在咽侧壁各形成一个单蒂粘膜肌瓣的手术方法。瓣呈舌状，蒂位于上方，两瓣的蒂部之间以在咽后壁的横切口相连，组成似W形的切口。将两个粘膜肌瓣相向旋转90°后，相互对合以构成嵴状。咽侧壁创面直接缝合，以进一步使咽腔缩小(图5)。这些方法所构成的嵴的高度有限，也难保持稳定不变。因此，仅宜在需要微小改进的情况下，或作为辅助性手术应用。

图4 V形粘膜肌瓣折合成嵴手术
(1)形成粘膜肌瓣； (2)折合后缝成嵴状。

图5 咽两侧壁粘膜肌瓣法
(1)W形切口； (2)缝合后。

(3)咽部括约肌成形术： 鉴于对腭咽部的直视观察，鼻咽腔下口当发生腭咽闭合时，可见呈括约肌样的收缩。因此，出现以肌组织的移植形成括约肌式腭咽闭合的手术设计尝试。但此种手术的应用不普遍。