胸壁肿瘤tumor of chest wall

系胸壁各类肿瘤的总称。在胸壁上有血管瘤、脂肪瘤、纤维瘤、肌瘤、骨瘤，亦可由胸壁或其他处结核的脓液流注形成脓肿、血肿、炎性块等误认为肿瘤。各类肿瘤可分为良、恶性2类。恶性者质地硬、表面不平、发展快、易转移，局部多有压迫症状或侵蚀症状，组织学检查方可确诊。因此凡胸壁肿瘤应进行组织学检查，并以及早手术切除为佳。

胸壁肿瘤tumors of thoracic wall

指胸壁深层组织的肿瘤，包括骨肿瘤和软组织(皮肤、皮下组织及乳腺组织除外)肿瘤。可分原发性和继发性两类。原发性者可为良性或恶性。继发性者较多见，多由于他处恶性肿瘤转移或邻近器官恶性肿瘤直接侵犯所致。早期可无明显症状。明确诊断有赖于X线和活体组织检查。宜早期手术治疗。

胸壁肿瘤

小儿胸壁肿瘤很少见，多为恶性。良性肋骨软骨瘤、骨样骨瘤、巨细胞瘤等、仅有少量报道。恶性肿瘤，如小儿Ewing瘤原发于肋骨者多于其他骨胳。增长快速时有疼痛，发热，局部发红，易误认为炎症，预后较差。在婴儿和小儿胸壁恶性瘤中肉瘤最多见，其中软骨肉瘤居首位。软骨肉瘤在婴儿期即可发生，增长较快，可占胸腔内大部分容积，引起呼吸困难和紫绀，且易转移，组织学检查在已有转移时仍似良性，故小儿肋骨发生任何软骨瘤，应认为属恶性。成神经细胞瘤肋骨转移多见于5岁以内小儿，其他肋骨转移瘤，有Ewing瘤、滑膜肉瘤和肝细胞癌。
硬纤维瘤从肋间肌发生，生长较缓慢，可向胸内生长，质硬、边缘清楚，压迫肺叶引起呼吸困难。在胸壁较腹壁少见。
小儿胸壁肿瘤恶性多于良性，且良性肿瘤切除后亦易复发，应按恶性瘤处理，初次手术即应将块肿所在的整块胸壁全层切除，与肿瘤粘连之肌肉亦应切除，且从肿瘤边缘之上和下一肋间进入胸腔，以手指探明范围，务使肿瘤外周的正常胸壁组织一并切除，被波及的肺组织亦应切除，才能获得较好疗效。胸壁缺损可用对侧肋骨劈开移植，再用阔筋膜或涤纶类人造织物修补。Ewing瘤、成骨肉瘤和横纹肌肉瘤等应加用化疗和放疗。

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胸壁肿瘤

一般指胸壁深层组织的肿瘤，不包括皮肤、皮下组织及乳腺的肿瘤。胸壁肿瘤较不常见，约占全身各种肿瘤的1%。有原发、继发之分。原发者又分为良性、恶性。肿瘤组织可起源于骨胳及软组织。原发于肋骨及胸骨者约占全身骨胳肿瘤的3.8～7%，其中肋骨肿瘤约占80%，胸骨肿瘤占20%，锁骨、肩胛骨及胸椎肿瘤只占极少数。恶性胸壁肿瘤以骨软骨肉瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤等较为多见。良性者则以骨瘤、软骨瘤、骨软骨瘤、骨纤维瘤较为多见。起源于胸壁软组织的良性肿瘤有神经纤维瘤、血管瘤、脂肪瘤等；恶性者为纤维肉瘤、神经纤维肉瘤、横纹肌肉瘤、血管肉瘤等。继发性胸壁肿瘤为远处恶性肿瘤转移而来或为胸内恶性肿瘤的直接扩展所致。
早期多无明显症状。有些小的肿瘤，是在体格检查或因其他疾患就诊时才被发现。症状的轻重和肿瘤发现的早晚与肿瘤的大小、发生的部位及病理类型有密切关系。最常见的症状是局部疼痛，疼痛的性质和程度差异较大，一般多为持续性钝痛，如累及或压迫肋间神经，则疼痛较显著，甚至可反射至上腹部。前胸壁之肿瘤比较容易被发觉，后胸壁者由于有较厚之软组织和肩胛骨遮盖，常发现较晚。某些特殊部位的肿瘤，可以压迫臂丛神经或颈胸交感神经链而引起相应症状。发展快的肿瘤常是恶性，或良性瘤恶变的征兆。肿瘤之迅速发展可引起肿瘤内部出血、坏死、溃疡或感染。晚期的恶性肿瘤可有远处转移、胸腔积液或血胸，可出现气促、衰弱、贫血等症状。肿瘤主要向胸内发展者，可产生呼吸困难、刺激性咳嗽、胸腔积液等现象。部分病例可发生病理性骨折。
由于胸壁肿瘤恶性之发生率较高，往往在诊断后需要进行积极手术治疗。治疗恶性瘤要求广泛切除，往往造成胸壁骨胳的缺损。除受累的肋骨和肋间肌外，切除范围应包括瘤体上下各一条正常肋骨。受累肋骨的切除，应包括瘤体边缘之前后各约3～5cm。切除恶性肿瘤常将深处相邻之胸膜与肿瘤同时切除。胸骨切除之后，形成胸壁前部缺损，且破坏了相连的肋软骨支柱，因而常须进行修补。切除胸骨柄时，应同时切除两侧锁骨的内半，以预防术后锁骨向中线倾聚。修补胸壁缺损之方法甚多。可利用胸壁肌肉瓣、膈肌瓣或阔筋膜片修补，其外另加肋骨移植以增强该部胸壁。亦可用不锈钢丝交织成网或涤纶类人工织品修补胸壁缺损，效果均称良好。
横纹肌瘤及横纹肌肉瘤 比较少见，初起常表现为局限的结节状肿物，可以活动，没有压痛，此时如能完整的切除多可根治。如任其发展成横纹肌肉瘤，则瘤块增大很快，往往沿受累肌肉平面发展，有时呈多发性结节状肿物，并固定于胸壁，或有血行转移。因此对于胸壁肌肉肿瘤，必须早期诊断，彻底切除。晚期病例，预后极为不良。神经纤维瘤及神经纤维肉瘤 从肋间神经或胸壁其他神经发生之肿瘤，有神经纤维瘤和神经鞘瘤两种。常见的是神经纤维瘤，多为良性。恶变者则为神经纤维肉瘤，生长较快。这类肿瘤可以单发或多发。
纤维瘤及纤维肉瘤 原发于胸壁筋膜或骨膜，恶性者颇多，病人多为青少年。临床表现为胸壁深层肿物，质地坚实而固定。X线检查，只见软组织肿物，肋骨无变化或可见有部分压迫侵蚀。早期增大较缓，晚期向胸内扩展较快。肿瘤可溃破，亦可发生继发性感染或出血。局部切除后易复发，亦可有血行转移。早期病例实行彻底切除，部分病例可望治愈。此种肿瘤对放射治疗及化学治疗多不敏感。
血管瘤及血管肉瘤 多发于婴儿及儿童，以后随年龄增长。病理上可表现为较局限的海绵状血管瘤，广泛的毛细血管瘤，或血管内皮瘤。肿瘤可累及胸壁肌层和肋间肌，有的有较大的动静脉交通，临床上有动静脉瘘的表现。其细胞结构虽非恶性，但当瘤已广泛发展时，处理较困难，可能破溃、感染或出血，故应早期手术治疗。
软骨瘤、骨软骨瘤、软骨肉瘤及骨软骨肉瘤 主要发生于肋软骨及肋骨交界及后部肋骨头部，亦可发生于胸骨及锁骨之软骨组织。增长较慢，早期多无症状。发生恶变时则生长速度加快。压迫神经可有疼痛； 发生于肋骨头部者可以侵蚀脊柱，压迫脊髓，产生麻痹。瘤质坚硬，X线照片可见骨质膨大，其骨质及软骨分布不均匀，典型良性软骨瘤常有宽蒂，软骨肉瘤则骨质破坏显著。良性的软骨瘤切除如不彻底常有复发的可能。恶性者可有肺部转移，治疗以早期彻底切除为宜。
骨瘤及骨肉瘤 胸壁骨胳的单纯骨瘤和骨肉瘤远较骨软骨混合肿瘤为少见。此类骨瘤的特点为瘤体坚硬，疼痛较明显。骨瘤生长缓慢，一般瘤体较小。恶性的骨肉瘤则生长快，并有广泛骨质破坏或有病理性骨折，其病理结构可为溶骨肉瘤，也可为成骨肉瘤。对于这类肿瘤的治疗原则，除应广泛切除外，最好在手术前后能辅以放射治疗，以提高治愈率。
骨纤维瘤 在肋骨肿瘤中是比较多见的，病人多为青中年，常有肋骨外伤史。较多在肋骨前端，常为单发，亦偶见于相邻的两条肋骨中。生长较慢，大小在3～5cm左右，一般多无明显症状。其病理变化为肋骨的局部膨大，骨皮质呈一薄壳，其内部充满异常增生的纤维组织，骨小梁依然存在。近年有的病理学者认为此种骨瘤只是骨质内部的纤维组织异常增生，故以称为“肋骨纤维异常增殖症”似更恰当；但从临床出发，则仍称本名更为简明。X线平片显示膨大的骨壳内为纤维组织，呈磨玻璃样，颇似“囊肿”，故应与骨囊肿鉴别。此种病变亦见于其他骨胳，发生于肋骨者约占50%。手术切除可治愈。
骨囊肿 单纯性骨囊肿，偶见于肋骨、锁骨，青少年较多，可发生病理性骨折。X线显示局限性骨质扩大，有中心透光区。应作全身骨胳检查及血钙、磷及碱性磷酸酶测定，应与因甲状旁腺瘤引起的多发骨胳囊性病变相鉴别。治疗为手术切除。
巨细胞瘤 并不多见，常发部位为肋骨后端，呈一薄壳不平的囊状肿物，内有多数骨梁，生长速度不快。有少数发生恶变。治疗以手术切除为佳，亦有经搔刮术或放射治疗治愈者。
骨内皮细胞瘤(Ewing瘤) 肋骨及锁骨偶有此症。较常发生于青少年，年龄在20岁以下者占三分之二，女孩占多数。表现为局部肿物及疼痛，X线平片可见骨质破坏并有骨膜骨质增生，典型者出现所谓“葱皮”样影象。此瘤恶性度较强，早期可有转移，临床应作较全面的检查。对放射线高度敏感，故治疗应以放射治疗为主，或于放射治疗后，进行瘤切除。治疗及时，预后尚可。
其他较少见之原发骨胳肿瘤 肋骨、胸骨、锁骨还有各种少见的肿瘤，如骨髓瘤、嗜酸细胞肉芽肿、网织细胞肉瘤等，常有鉴别诊断问题，除依靠X线诊断外，必要时可作活组织检查。骨髓瘤及网织细胞肉瘤，均对放射治疗敏感，单发而较局限者，亦可采用手术切除，往往只在切除之后，才能作出具体的病理诊断。
转移瘤 肋骨、胸骨、肩胛骨均可为他部恶性肿瘤转移所累及。如原发瘤已确诊或病史明确，胸部骨胳瘤又属多发，或其他部位亦见同样病变，则诊断易于肯定。胸壁骨胳的转移瘤，其原发瘤较常见的有肺癌、甲状腺癌、乳腺癌、肾及肾上腺癌、前列腺癌以及小儿之神经母细胞瘤等。但有时原发瘤部位难于确定，如系单发病灶，则诊断转移瘤较困难。必须进行全面的病史分析和有关检查，以确定病灶的性质及原发瘤的所在。少数胸骨转移瘤可有搏动。肋骨转移瘤，易致病理性骨折。
对转移瘤之治疗，取决于原发瘤之情况，以及身体其他部位是否还有转移。一般多系对症处理，给予放射或药物治疗。如原发癌已控制，对某些单发的转移瘤，也可考虑手术切除。总的预后多属不良。